支付者处方药支出：对医疗保健管理的影响

 摘要

 亮点

 1. 简介

美国处方药支出多年来一直在持续增加，这对美国医疗保健系统构成了一个不断增长的关切,因为可能导致保费上升、自付费用难以承受以及限制患者获得医疗服务的机会。2021 年,零售处方药支出达到 3,780 亿美元,人均 1,147 美元,占所有医疗支出的 9%。此外,根据国会预算办公室的最新报告,在 Medicare Part D 计划中,品牌药物处方平均价格在 2009 年至 2018 年间翻了一番,而在 Medicaid 中增加了 50%。近期处方药支出增长的两大重要驱动因素是新的高价药物获批以及现有药物价格上涨。尽管品牌药物仅占美国所有处方药的 10%,但却占据了 72%的药品支出。

一小部分畅销处方药占总支出总体增长的很大份额,这突显了关注畅销药物以了解处方药支出的重要性。凯撒家庭基金会的报告突出了 Medicare Part B 和 Part D 下少数几种药物占了该计划资源的不成比例份额。在 Medicare Part D 中,2019 年没有仿制药或生物类似药替代品的 10 种最畅销药品占所有被保险产品的仅 0.3%,但却占 Part D 当年总支出的 16%。除 Medicare 外,Wineinger 等人(2019 年)发现,2012 年至 2017 年 49 种高销量品牌药的年度中位数成本增加 9.5%。即使在 Medicaid 中,18 种最畅销品牌药的支出也从 2015 年的 36 亿美元增加到 2019 年的 99 亿美元,增幅高达 173%。

虽然对日益上涨的处方药价格有广泛的文献记录,1012 但对于特定高价处方药如何不同地影响不同的付款人(如医疗补助、医疗保险、私人保险公司和消费者自付费用)的细微差别理解仍然缺乏。处方药支出和增长在不同付款人之间差异很大。商业医疗保险(包括医疗优势计划)在 2019 年占据了最大的支出份额,为 45%(或 1664 亿美元),过去两年的年增长率为 5.7%。6 与此同时,医疗保险覆盖了 28%(1035 亿美元)的处方药支出,年增长率为 5.8%。最后,自付费用占 15%(554 亿美元),年增长率为 2.6%。6 这种差异突出了深入研究畅销处方药的支出模式以及这些模式在不同付款人之间的差异的重要性。

作为决策者和支付方考虑如何解决处方药价格高昂的问题,了解主销处方药的支出模式以及它们在不同支付方之间的重叠和差异是一个关键问题。例如,一些主销药品可能只对某些支付方特别重要。其他药品可能影响多个支付方。这些模式对于政策方法如何对不同支付方产生不同影响有重要的含义。因此,本研究旨在利用医疗支出调查(MEPS)的全国代表性数据,分析在美国 10 种最畅销处方药的使用量和支出情况,具体包括医疗补助、医疗保险、私人保险和自付费用。

 2. 方法

 3.结果

总的来说,本研究中包括的前 10 位畅销处方药每年合计达到 71.6 百万个处方,平均年度支出为 833.4 亿美元,占所有处方药支出的 19.0%(见表 1)。近四分之一的支出用于 Humira。处方数量的平均年度变化幅度很大,从 Tecfidera 的 140 万个到 Lantus 的 1360 万个不等。平均每个处方的年度成本变化也很大,从 Advair 的 500 美元到 Tecfidera 的 7410 美元不等。然而,这些总体数字掩盖了各支付方单药品支出之间的较大差异。

医疗保险(Medicare)往往为几种处方药的开支提供最高比例,包括兰图斯(Lantus)、艾利奎斯(Eliquis)、扬斯维(Januvia)、利瑞卡(Lyrica)、艾维尔(Advair)、赛诺菲(Xarelto)和维克托扎(Victoza)(图 1)。对于这些药物的总开支而言,医疗保险(Medicare)占 43%至 62%(图 1)。对于这七种处方药中的每一种,其次最高的支付者是私人医疗保险,其后是自付费用(艾利奎斯和赛诺菲)或医疗补助(兰图斯、扬斯维、利瑞卡、艾维尔和维克托扎)。剩下三种则表现出不同的模式。私人保险是胡米拉(Humira)(70.4%的支出)、特非德(Tecfidera)(86.6%的支出)和安柏(Enbrel)(49.4%的支出)的最高支付者。

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 图 1

2017 年至 2019 年美国 TOP 10 处方药总年度支出和支付者特定支出。

表 2 显示了前 10 大畅销处方药的支付者总支出,以及该药占支付者特定处方药支出的百分比(例如 1.6%意味着该药占该支付者所有处方药支出的 1.6%)。总计,前 10 大处方药造成了 43 亿美元的 Medicaid 支出,相当于所有 Medicaid 处方药支出的 8.7%。然而,与其他支付者相比,前 10 大畅销药占整体 Medicaid 处方药支出的比例相对较小(8.7%,而在 Medicare、私人保险和 OOP 中分别为 19%、24.7%和 13%)。在支付者中,私人保险是前 10 大处方药最大的支付者,支出 428 亿美元,其次是 Medicare 的 280 亿美元(表 2)。

修美乐和特尔非得是前两大处方药,总计支出 350 亿美元,占所有处方药总支出的 8.0%(表 1)。这两种药物也位列私人支付者前列,年支出 266 亿美元,占总私人处方药支出的 15.3%(图 1)。Medicare 支付这些处方药 5 亿美元,占 Medicare 总处方药支出的 3.4%。个人自付这些处方药 23 亿美元,占总年度自付处方药支出的 4.8%。但是,Medicaid 对特尔非得的支出不到 1 亿美元,Humira 的支出约为 5 亿美元,占 Medicaid 所有处方药支出的 1.0%(表 2)。

医疗保险每年在艾力克斯上支出 41 亿美元,占医疗保险处方药支出的 2.8%(见表 2)。艾力克斯也是医疗保险最常开具的药物,有 720 万张处方,平均每张处方成本 563 美元(见附录 B)。与其他支付方相比,医疗保险在兰特斯和茵维善上的支出也较高,两者合计占医疗保险处方药支出的 49 亿美元(占医疗保险处方药总支出的 4.9%)。

在前 10 名处方药中,私人支付人员仅在 Humira、Tecfidera 和 Enbrel 三种药物上的支出超过了 Medicare。这三种药物的年度总支出为 299 亿美元,而 Medicare 在它们身上共支出了 71 亿美元。私人支付人员在 Enbrel 的年度支出明显高于其他支付人员,达到 33 亿美元,占私人处方药总支出的 2%。与此同时,Medicare 支出 21 亿美元,其次是 Medicaid 5 亿美元和自付费用 4 亿美元。

 4. 讨论

前 10 大处方药占总处方药支出的很大比例,平均年支出为 833.4 亿美元(19%)。修美乐年支出最高,达 277 亿美元,占总处方药支出的 5.7%;其次是特非德、朗特斯,分别为 103 亿和 80 亿美元(占总年度处方药支出的 2.3%和 1.8%)。但不同支付方的支出也存在明显差异。Medicare 通常占支出比例最高,但修美乐、特非德和 Enbrel 的支出中私人保险占比例最高。

据观察,支付方的支出模式因药品而有所不同。有些药物,如 Humira 和 Lantus,在所有支付方中占有较大的支出份额。其他药物则对某些支付方产生更大的影响。例如,Eliquis 占 Medicare 总支出 41 亿美元,是 Medicare 中支出最高的药物。但在 Medicaid 和私人支付方中,它排名靠后。Eliquis 在自付费用支出中排名靠前,可能是由于 Medicare 患者的分摊费用。另一方面,Lyrica 是 Medicaid 第二大支出药物,但在其他支付方的支出则较低。私人支付方的支出主要集中在三种药物 - Humira、Tecfidera 和 Enbrel(每年达 299 亿美元,占所有私人处方药支出的 17% 以上)。

据我们所知,这是首次全面研究美国前 10 大畅销药品对各种支付方式的开支影响,使用全国代表性调查数据。虽然有少数研究集中于某些畅销药品或特定支付方式下的特定药品,使用零售数据,但我们的研究填补了一个重要空白。例如,一项使用 2015 至 2019 年数据的研究发现,2019 年所有支付方式对前 18 种品牌药品的总零售开支达 1201 亿美元,其中医疗补助总支出为 99 亿美元。类似地,一份凯撒家庭基金会的报告,使用 IBM MarketScan Claims 数据,表明在 2016 年,医疗补助和 medicare 分别将其药品支出的 16%用于其前 10 大药品,而大型雇主为 18%。同样地,本研究也发现,医疗补助和 medicare 分别将 8.7%和 19%的支出用于其前 10 大处方药。

这项研究的结果对旨在控制付款人用药支出的处方药政策具有重要意义。例如,最近通过的《通胀减缓法案》(IRA)包括三个关键政策,以降低处方药成本:允许 Medicare 谈判选定药品价格,限制药价增长幅度不超过通胀,并取消药物回扣规则。毫不奇怪,这可能会对特定药品产生不同的影响。尽管可能会对其他付款人产生溢出效应,但这些结果表明,政策对控制药价和药品支出的影响可能因药品和付款人而异。当 Medicaid 受益人和自付费用支出有望从此类政策的溢出效应中获益时,这种差异尤为重要。制定更广泛针对付款人的具体政策可能很重要,以确保获得和负担得起最畅销药品。

此外,医疗补助计划中用于有限数量高成本药物的支出份额不断上升,促使实施了一些针对医疗补助计划的药品定价策略,旨在控制支出。这些策略包括药品支出上限及高价药品增加返利谈判。更细致地了解支出增加是由于用量还是价格推动,以及哪些具体药物导致了支出增加,将有助于制定更针对性的政策。此外,各州也采取了独特的方法来应对本州处方药支出。例如,某些州建立了处方药可负担性委员会,参考国际参考价格设置上限支付价格,或对制造商不合理的价格上涨征收处罚。如果支付方针对处方药支出的主要驱动因素,这些政策将更有效。

以这些发现为基础,表明对前 10 种处方药的支出变化可能会对不同的支付方产生不同的影响。下面是一个假设实验:如果这 10 种药品的支出各减少 1%,这将产生大量节省,其中包括:486 万美元的医疗补助节省、2.8 亿美元的 Medicare 节省、4.28 亿美元的私人保险节省,以及 6200 万美元的自付支出节省。此外,以第一大耗资药品 Humira 为例,其支出减少 1%,将导致医疗补助减少 470 万美元,Medicare 减少 3900 万美元,私人保险减少 1.739 亿美元,自付支出减少 2250 万美元。同样地,瞄准作为 Medicare 第一大耗资药品的 Eliquis,其支出减少 1%,将导致医疗补助减少 170 万美元,Medicare 减少 4180 万美元,私人保险减少 1450 万美元,自付支出减少 840 万美元。这些例子突出了对这些重点药品的支出减少可能对各类支付方产生的重大和不同影响。

 5.结论

这项研究强调了美国前 10 大处方药对整体处方药支出的重大影响。然而,它也表明,即使在一小群销量最高的处方药中,对支付方的影响也可能大相径庭。当制定政策限制价格增长并以可负担性为目标时,了解这些政策是否会对其他支付方产生重要的溢出效应,或是需要实施独立的支付方专属政策,将非常重要。结果表明,由于不同药品和支付方之间存在巨大差异,"一刀切"的政策方法可能无法有效解决处方药的可负担性问题。

 贡献者

所有作者都对手稿的准备做出了重大贡献。每位作者都已审查和批准了正在提交的最终稿。他们保证该文章是他们的原创作品,未曾发表过,也未在其他地方考虑发表。

资金来源说明

 不适用。

作者贡献声明

尤塞夫·查维普尔:写作-审核与编辑、写作-原创草稿、方法论、概念化。拉杰什·巴尔克里希南:写作-审核与编辑、方法论、概念化。乔尔·E·塞格尔:写作-审核与编辑、写作-原创草稿、方法论、概念化。

利益冲突声明

巴尔克里什南博士报告称为 Otsuka 制药公司提供咨询。

 脚注

 参考文献