PROPOSED GUIDELINES FOR IMAGE-BASED INTRACAVITARY BRACHYTHERAPY FOR CERVICAL CARCINOMA: REPORT FROM IMAGE-GUIDED BRACHYTHERAPY WORKING GROUP ΠΡΟΤΕΙΝΌΜΕΝΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΉΡΙΕΣ ΓΡΑΜΜΈΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΔΟΚΑΥΤΗΡΙΑΚΉ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΊΑ ΜΕ ΒΆΣΗ ΤΗΝ ΕΙΚΌΝΑ ΓΙΑ ΤΟ ΚΑΡΚΊΝΩΜΑ ΤΟΥ ΤΡΑΧΉΛΟΥ ΤΗΣ ΜΉΤΡΑΣ: ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΊΑ ΜΕ ΚΑΘΟΔΉΓΗΣΗ ΕΙΚΌΝΑΣ
*Ohio State University, Columbus, OH; ^("§ "){ }^{\text {§ }} Indiana University, Indianapolis, IN; ^(1){ }^{1} University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada; ^("\# "){ }^{\text {\# }} University of Pennsylvania, Philadelphia, PA; ** Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI; ^(""Ill "){ }^{\text {"Ill }} The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX; "#University of Wisconsin, Madison, WI; ^(†††){ }^{\dagger \dagger \dagger} University of North Carolina, Chapel Hill, NC; ^(†){ }^{\dagger} Gynecology Oncology Group, Philadelphia, PA; ^(|l|){ }^{|l|} Radiological Physics Center, Houston, TX; ^(**){ }^{*} American Brachytherapy Society, Reston, VA; **American College of Radiology, Reston, VA; "American College of Radiology Imaging Network, Reston, VA; ****American Association of Physicists in Medicine, College Park, MD; ^(******){ }^{* * *} Radiotherapy Therapy Oncology Group, Philadelphia, PA; ^(88){ }^{88} American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, Fairfax, VA *Ohio State University, Columbus, OH- ^("§ "){ }^{\text {§ }} Indiana University, Indianapolis, IN- ^(1){ }^{1} University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada- ^("\# "){ }^{\text {\# }} University of Pennsylvania, Philadelphia, PA- ** Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI- ^(""Ill "){ }^{\text {"Ill }} The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, Houston, TX- "#University of Wisconsin, Madison, WI- ^(†††){ }^{\dagger \dagger \dagger} University of North Carolina, Chapel Hill, NC- ^(†){ }^{\dagger} Gynecology Oncology Group, Philadelphia, PA- ^(|l|){ }^{|l|} Radiological Physics Center, Houston, TX- ^(**){ }^{*} American Brachytherapy Society, Reston, VA, **American College of Radiology, Reston, VA- "American College of Radiology Imaging Network, Reston, VA- ****American Association of Physicists in Medicine, College Park, MD- ^(******){ }^{* * *} Radiotherapy Therapy Oncology Group, Philadelphia, PA- ^(88){ }^{88} American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, Fairfax, VA.
The current clinical practice for cervical cancer intracavitary brachytherapy in most centers is to prescribe the dose to Point A. However, this is an empiric point and does not reflect the dose to the tumor, because the tumor itself is not imaged. The International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) Report 38 for dose specification of gynecologic brachytherapy (1) recommended that reference points such as Point A not to be used because, “such points are located in a region where the dose gradient is high and any inaccuracy in the determination of the distance results in large uncertainties in the absorbed doses evaluated at those points.” It recommended that doses be specified in terms of total reference air kerma and that the reference volume be determined (i.e., the tissue volume encompassed by a reference isodose surface, 60 Gy ) to be able to compare intracavitary treatments performed in different institutions regardless of the applicator system, insertion technique, method of treatment, and prescription used. However, this practice has been applied only minimally in gynecologic intracavitary brachytherapy specifications, because no correlation has been shown with primary cervical tumor control (2,3)(2,3). Η τρέχουσα κλινική πρακτική για την ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στα περισσότερα κέντρα είναι να συνταγογραφείται η δόση στο σημείο Α. Ωστόσο, αυτό είναι ένα εμπειρικό σημείο και δεν αντικατοπτρίζει τη δόση στον όγκο, επειδή ο ίδιος ο όγκος δεν απεικονίζεται. Η έκθεση 38 της Διεθνούς Επιτροπής Μονάδων και Μετρήσεων Ακτινοβολίας (ICRU) για τον προσδιορισμό της δόσης της γυναικολογικής βραχυθεραπείας (1) συνέστησε να μη χρησιμοποιούνται σημεία αναφοράς όπως το σημείο Α, διότι, "τα σημεία αυτά βρίσκονται σε μια περιοχή όπου η κλίση της δόσης είναι υψηλή και οποιαδήποτε ανακρίβεια στον προσδιορισμό της απόστασης οδηγεί σε μεγάλες αβεβαιότητες στις απορροφούμενες δόσεις που αξιολογούνται στα σημεία αυτά". Συνιστούσε να προσδιορίζονται οι δόσεις ως προς το συνολικό kerma του αέρα αναφοράς και να προσδιορίζεται ο όγκος αναφοράς (δηλαδή ο όγκος ιστού που περικλείεται από μια επιφάνεια ισοδόσης αναφοράς, 60 Gy ), ώστε να είναι δυνατή η σύγκριση ενδοκοιλιακών θεραπειών που πραγματοποιούνται σε διαφορετικά ιδρύματα, ανεξάρτητα από το σύστημα εφαρμογής, την τεχνική εισαγωγής, τη μέθοδο θεραπείας και τη συνταγή που χρησιμοποιείται. Ωστόσο, η πρακτική αυτή έχει εφαρμοστεί ελάχιστα στις προδιαγραφές της γυναικολογικής ενδοσπηλαιώδους βραχυθεραπείας, επειδή δεν έχει αποδειχθεί συσχέτιση με τον έλεγχο του πρωτοπαθούς όγκου του τραχήλου της μήτρας (2,3)(2,3) .
Recently, three-dimensional (3D) treatment planning systems have been increasingly used in most radiotherapy (RT) facilities. This technology allows radiation oncologists to shape the spatial dose distribution to conform to the target volume and reduce the dose to normal tissues. With this approach, it is possible to decrease the probability of normal tissue toxicity and to escalate the dose to the tumor to produce greater rates of local control (4). Although 3D image-based dosimetry is extensively used in prostate brachytherapy, it has not been implemented in cervical brachytherapy. Πρόσφατα, τα τρισδιάστατα (3D) συστήματα σχεδιασμού θεραπείας χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο στις περισσότερες εγκαταστάσεις ακτινοθεραπείας (RT). Αυτή η τεχνολογία επιτρέπει στους ακτινοθεραπευτές-ογκολόγους να διαμορφώνουν τη χωρική κατανομή της δόσης ώστε να συμμορφώνεται με τον όγκο-στόχο και να μειώνεται η δόση στους φυσιολογικούς ιστούς. Με την προσέγγιση αυτή, είναι δυνατόν να μειωθεί η πιθανότητα τοξικότητας των φυσιολογικών ιστών και να κλιμακωθεί η δόση στον όγκο ώστε να επιτευχθούν μεγαλύτερα ποσοστά τοπικού ελέγχου (4). Αν και η δοσιμετρία με βάση την τρισδιάστατη εικόνα χρησιμοποιείται εκτενώς στη βραχυθεραπεία του προστάτη, δεν έχει εφαρμοστεί στη βραχυθεραπεία του τραχήλου της μήτρας.
The Radiation Oncology Committee of the Gynecology Oncology Group (GOG) believed there was a need to facilitate and standardize image-based dosimetry for cervical cancer brachytherapy and formed an ad-hoc Image-Based Brachytherapy Subcommittee at its semiannual meeting in January 2002. Because other organizations had expressed interest in this subject and to obtain broader input while minimizing duplication of effort, representatives from additional organizations, including the Radiologic Physics Center (RPC), American Brachytherapy Society (ABS), American College of Radiology (ACR), American College of Radiology Imaging Network (ACRIN), American Association of Physicists in Medicine (AAPM), and Radiation Therapy Oncology Group, were invited to form the ImageGuided Brachytherapy Working Group. The task of this Group, which met during the GOG meeting in July 2002 in Vancouver, was to assess the current status of, and propose methods to implement, image-based intracavitary brachytherapy for cervical cancer on the basis of their aggregate clinical experience and a review of the literature. This report Η Επιτροπή Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας της Γυναικολογικής Ογκολογικής Ομάδας (GOG) πίστευε ότι υπήρχε ανάγκη να διευκολυνθεί και να τυποποιηθεί η δοσιμετρία με βάση την εικόνα για τη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και συγκρότησε μια ad-hoc υποεπιτροπή βραχυθεραπείας με βάση την εικόνα κατά την εξαμηνιαία συνεδρίασή της τον Ιανουάριο του 2002. Επειδή και άλλοι οργανισμοί είχαν εκδηλώσει ενδιαφέρον για το θέμα αυτό και για να αποκτήσουν ευρύτερη συμβολή, ελαχιστοποιώντας παράλληλα την αλληλεπικάλυψη των προσπαθειών, κλήθηκαν να συγκροτήσουν την ομάδα εργασίας ImageGuided Brachytherapy (Βραχυθεραπεία με βάση την εικόνα) εκπρόσωποι από πρόσθετους οργανισμούς, συμπεριλαμβανομένων των Radiologic Physics Center (RPC), American Brachytherapy Society (ABS), American College of Radiology (ACR), American College of Radiology Imaging Network (ACRIN), American Association of Physicists in Medicine (AAPM) και Radiation Therapy Oncology Group. Το καθήκον της εν λόγω οµάδας, η οποία συνεδρίασε κατά τη διάρκεια της συνόδου της GOG τον Ιούλιο του 2002 στο Βανκούβερ, ήταν να αξιολογήσει την τρέχουσα κατάσταση και να προτείνει µεθόδους για την εφαρµογή της ενδοκαθεδρικής βραχυθεραπείας µε βάση την εικόνα για τον καρκίνο του τραχήλου της µήτρας µε βάση τη συνολική κλινική εµπειρία τους και την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Η παρούσα έκθεση
reflects only the personal opinions of the authors and is not meant to be an endorsement from any of the above-mentioned organizations. The results of the Group’s deliberations and their proposals for image-based brachytherapy for cervical cancer are presented in the following sections. αντικατοπτρίζει μόνο τις προσωπικές απόψεις των συγγραφέων και δεν αποτελεί έγκριση από οποιονδήποτε από τους προαναφερθέντες οργανισμούς. Τα αποτελέσματα των διαβουλεύσεων της Ομάδας και οι προτάσεις της για τη βραχυθεραπεία με βάση την εικόνα για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας παρουσιάζονται στις ακόλουθες ενότητες.
IMAGING MODALITIES USED IN CERVICAL CANCER BRACHYTHERAPY ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΈΣ ΜΈΘΟΔΟΙ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΎΝΤΑΙ ΣΤΗ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΊΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΉΛΟΥ ΤΗΣ ΜΉΤΡΑΣ
Ultrasonography, CT, and MRI have been considered standard imaging modalities for cervical tumors. Their role in image-based brachytherapy is evolving. Η υπερηχογραφία, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία έχουν θεωρηθεί συνήθεις απεικονιστικές μέθοδοι για τους όγκους του τραχήλου της μήτρας. Ο ρόλος τους στη βραχυθεραπεία με βάση την εικόνα εξελίσσεται.
Transabdominal ultrasonography is capable of determining uterine size, shape, thickness, and diameter. Transabdominal intraoperative ultrasonography can be of assistance during difficult intracavitary insertions to guide proper tandem placement and avoid inadvertent uterine perforation. It has also been used to establish the relative positions of the bladder and rectum during gynecologic brachytherapy applications. The rectal and bladder doses determined using ultrasound localization are often greater than those calculated using the conventionally defined dose specification points (5-7). Transabdominal intraoperative ultrasonography can also be used to guide interstitial implantation of gynecologic malignancies and is particularly helpful in guiding needles near the bladder and in determining the depth of needle insertion, with the ability to delineate the cervix and lower uterine segment from the upper uterine body (8). Η διακοιλιακή υπερηχογραφία είναι ικανή να προσδιορίσει το μέγεθος, το σχήμα, το πάχος και τη διάμετρο της μήτρας. Το διακοιλιακό διεγχειρητικό υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει κατά τη διάρκεια δύσκολων ενδοκοιλιακών τοποθετήσεων για την καθοδήγηση της σωστής τοποθέτησης του tandem και την αποφυγή ακούσιας διάτρησης της μήτρας. Έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για τον καθορισμό των σχετικών θέσεων της ουροδόχου κύστης και του ορθού κατά τη διάρκεια γυναικολογικών εφαρμογών βραχυθεραπείας. Οι δόσεις του ορθού και της ουροδόχου κύστης που προσδιορίζονται με τη χρήση υπερηχογραφικού εντοπισμού είναι συχνά μεγαλύτερες από εκείνες που υπολογίζονται με τη χρήση των συμβατικά καθορισμένων σημείων προσδιορισμού της δόσης (5-7). Η διακοιλιακή διεγχειρητική υπερηχογραφία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την καθοδήγηση της διάμεσης εμφύτευσης γυναικολογικών κακοηθειών και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην καθοδήγηση των βελονών κοντά στην ουροδόχο κύστη και στον προσδιορισμό του βάθους εισαγωγής της βελόνας, με δυνατότητα οριοθέτησης του τραχήλου της μήτρας και του κατώτερου τμήματος της μήτρας από το ανώτερο σώμα της μήτρας (8).
Transrectal ultrasonography is extensively used in prostate brachytherapy. Transrectal ultrasonography has sometimes been used to guide interstitial implantation of advanced gynecologic malignancies and to avoid perforation of the bladder and rectum. Cervical tumor visualization appears to be better with transrectal ultrasonography than with transabdominal ultrasonography (9). Η διαορθική υπερηχογραφία χρησιμοποιείται ευρέως στη βραχυθεραπεία του προστάτη. Η διαορθική υπερηχογραφία έχει μερικές φορές χρησιμοποιηθεί για την καθοδήγηση της διάμεσης εμφύτευσης προχωρημένων γυναικολογικών κακοηθειών και για την αποφυγή διάτρησης της ουροδόχου κύστης και του ορθού. Η απεικόνιση του όγκου του τραχήλου της μήτρας φαίνεται να είναι καλύτερη με τη διαορθική υπερηχογραφία από ό,τι με τη διακοιλιακή υπερηχογραφία (9).
Fluoroscopy, which is readily available in most institutions, aids in parallel needle placement and helps to guide the depth of needle insertion during interstitial implants, because the needles are easily visualized on fluoroscopy (10). Fluoroscopy is also helpful to check for proper placement of intracavitary implants and avoids repositioning and repacking of poor applications. Fluoroscopy and orthogonal radiography are also used for dose calculations. Η φθοριοσκόπηση, η οποία είναι άμεσα διαθέσιμη στα περισσότερα ιδρύματα, βοηθά στην παράλληλη τοποθέτηση της βελόνας και βοηθά στην καθοδήγηση του βάθους εισαγωγής της βελόνας κατά τη διάρκεια των διάμεσων εμφυτευμάτων, επειδή οι βελόνες απεικονίζονται εύκολα στη φθοριοσκόπηση (10). Η φθοριοσκόπηση είναι επίσης χρήσιμη για τον έλεγχο της σωστής τοποθέτησης των ενδοκοιλιακών εμφυτευμάτων και αποφεύγεται η επανατοποθέτηση και η επανασυσκευασία κακών εφαρμογών. Η φθοριοσκόπηση και η ορθογωνική ακτινογραφία χρησιμοποιούνται επίσης για τον υπολογισμό της δόσης.
Computed tomography-based implant evaluation and dosimetry have also been used. Computerized treatment planning software using CT rather than radiography to plan brachytherapy insertions is available. These CT-based methods have accurately localized intracavitary applicators and demonstrated the 3D anatomic relationship of the applicators and neighboring structures, thereby obtaining the dose delivered to the tumor volume and neighboring organs. Patients are typically scanned with contrast material in the bladder or with a bladder catheter, as well as rectal contrast. The standard applicators used for intracavitary irradiation Η αξιολόγηση και η δοσιμετρία των εμφυτευμάτων με βάση την υπολογιστική τομογραφία έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί. Διατίθεται λογισμικό σχεδιασμού της θεραπείας μέσω υπολογιστή που χρησιμοποιεί αξονική τομογραφία αντί για ακτινογραφία για τον σχεδιασμό των εισαγωγών βραχυθεραπείας. Αυτές οι μέθοδοι που βασίζονται στην αξονική τομογραφία έχουν εντοπίσει με ακρίβεια τους ενδοκοιλιακούς εφαρμογείς και έχουν καταδείξει την τρισδιάστατη ανατομική σχέση των εφαρμογέων και των γειτονικών δομών, λαμβάνοντας έτσι τη δόση που παρέχεται στον όγκο του όγκου και στα γειτονικά όργανα. Οι ασθενείς σαρώνονται συνήθως με σκιαγραφικό υλικό στην ουροδόχο κύστη ή με καθετήρα ουροδόχου κύστης, καθώς και με ορθικό σκιαγραφικό. Οι συνήθεις εφαρμογείς που χρησιμοποιούνται για την ενδοκοιλιακή ακτινοβόληση
are made of metal, which can cause streak artifacts on CT images, making determination of the tumor volume, anterior rectal wall, and posterior bladder wall difficult. Image quality can be improved and organ boundaries visualized better by using dilute contrast in the bladder and rectum, using an expanded CT number, and choosing appropriate window settings (11-15). Plastic and other CT-compatible applicators have been investigated at a number of institutions to decrease the streaking artifact. However, these applicators are expensive owing to limited availability, and, therefore, have been used only at a few institutions (16, 17). CT is helpful in defining uterine wall thickness and the relationship of the bladder and rectosigmoid to the tandem (18). CT has also been used to guide interstitial implantation and is helpful in defining the depth of needle insertion and evaluating the position of the inserted needles relative to the bladder and rectosigmoid (19). CT images have significant limitations, however, when visualizing the tumor volume. It is very difficult to separate cervical tumor from the uterus, bladder, and rectum or to ascertain where the cervix ends and the vagina begins on CT images. είναι κατασκευασμένα από μέταλλο, το οποίο μπορεί να προκαλέσει τεχνουργήματα ραβδώσεων στις εικόνες αξονικής τομογραφίας, καθιστώντας δύσκολο τον προσδιορισμό του όγκου του όγκου, του πρόσθιου πρωκτικού τοιχώματος και του οπίσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Η ποιότητα της εικόνας μπορεί να βελτιωθεί και τα όρια των οργάνων να απεικονιστούν καλύτερα με τη χρήση αραιής αντίθεσης στην ουροδόχο κύστη και το ορθό, τη χρήση διευρυμένου αριθμού αξονικής τομογραφίας και την επιλογή κατάλληλων ρυθμίσεων παραθύρου (11-15). Πλαστικοί και άλλοι συμβατοί με την αξονική τομογραφία εφαρμογείς έχουν διερευνηθεί σε διάφορα ιδρύματα για τη μείωση του τεχνήματος της ραβδώσεων. Ωστόσο, οι εν λόγω εφαρμογείς είναι ακριβοί λόγω περιορισμένης διαθεσιμότητας και, ως εκ τούτου, έχουν χρησιμοποιηθεί μόνο σε λίγα ιδρύματα (16, 17). Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη για τον προσδιορισμό του πάχους του τοιχώματος της μήτρας και της σχέσης της ουροδόχου κύστης και του ορθοσιγμοειδούς με το τέντωμα (18). Η αξονική τομογραφία έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για την καθοδήγηση της ενδομήτριας εμφύτευσης και είναι χρήσιμη για τον καθορισμό του βάθους εισαγωγής της βελόνας και την αξιολόγηση της θέσης των εισαγόμενων βελονών σε σχέση με την ουροδόχο κύστη και το ορθοσιγμοειδές (19). Ωστόσο, οι εικόνες αξονικής τομογραφίας έχουν σημαντικούς περιορισμούς κατά την απεικόνιση του όγκου του όγκου. Είναι πολύ δύσκολο να διαχωριστεί ο όγκος του τραχήλου της μήτρας από τη μήτρα, την ουροδόχο κύστη και το ορθό ή να εξακριβωθεί πού τελειώνει ο τράχηλος της μήτρας και πού αρχίζει ο κόλπος στις εικόνες αξονικής τομογραφίας.
In many respects, MRI offers improvement over CT. The value of MRI in imaging gynecologic malignancies lies in its superior contrast resolution, which enables visualization of the cervical tumor size and volume, distinction of tumor from normal uterus and cervix, and definition of parametrial and vaginal infiltration of disease (20-22). A multitude of sequences are available to emphasize the difference in signal intensity between normal tissue and tumor. Cervical tumors display moderately increased signal intensity on T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted images relative to normal cervical stroma, and the paracervical soft tissues demonstrate high intensity on T_(1^(-))\mathrm{T}_{1^{-}}and T_(2^(-)"-weighted images. MRI helps to define tumor ")\mathrm{T}_{2^{-} \text {-weighted images. MRI helps to define tumor }} size, location, and spread to parametrial tissues. The muscle tissue of the myometrium is readily distinguishable from the more fibrous cervical tissue. This advantage is useful during intracavitary brachytherapy to visualize the anatomic relationship between the tumor and the applicator and to determine the adequacy of radiation coverage. Doses to the rectum and bladder can also be assessed. Multiplanar scanning capabilities, including coronal and sagittal views, as well as axial views, can be helpful in assessing the relationship of the applicators to the internal anatomy (23, 24). MRI may also assist in viewing the patient’s pathologic features. Από πολλές απόψεις, η μαγνητική τομογραφία προσφέρει βελτίωση σε σχέση με την αξονική τομογραφία. Η αξία της μαγνητικής τομογραφίας στην απεικόνιση γυναικολογικών κακοηθειών έγκειται στην ανώτερη ανάλυση αντίθεσης, η οποία επιτρέπει την απεικόνιση του μεγέθους και του όγκου του τραχήλου της μήτρας, τη διάκριση του όγκου από τη φυσιολογική μήτρα και τον τράχηλο της μήτρας και τον καθορισμό της παραμετρικής και κολπικής διήθησης της νόσου (20-22). Υπάρχει πληθώρα ακολουθιών για την ανάδειξη της διαφοράς στην ένταση του σήματος μεταξύ φυσιολογικού ιστού και όγκου. Οι όγκοι του τραχήλου της μήτρας εμφανίζουν μέτρια αυξημένη ένταση σήματος στις T_(2)\mathrm{T}_{2} -βεβαρημένες εικόνες σε σχέση με το φυσιολογικό τραχηλικό στρώμα και οι παρατραχηλικοί μαλακοί ιστοί εμφανίζουν υψηλή ένταση στις T_(1^(-))\mathrm{T}_{1^{-}} και T_(2^(-)"-weighted images. MRI helps to define tumor ")\mathrm{T}_{2^{-} \text {-weighted images. MRI helps to define tumor }} εικόνες μεγέθους, θέσης και εξάπλωσης στους παραμετρικούς ιστούς. Ο μυϊκός ιστός του μυομητρίου διακρίνεται εύκολα από τον πιο ινώδη τραχηλικό ιστό. Αυτό το πλεονέκτημα είναι χρήσιμο κατά τη διάρκεια της ενδοκοιλιακής βραχυθεραπείας για την απεικόνιση της ανατομικής σχέσης μεταξύ του όγκου και του εφαρμοστή και για τον προσδιορισμό της επάρκειας της κάλυψης της ακτινοβολίας. Μπορούν επίσης να εκτιμηθούν οι δόσεις στο ορθό και την ουροδόχο κύστη. Οι δυνατότητες σάρωσης πολλαπλών επιπέδων, συμπεριλαμβανομένων των στεφανιαίων και σαγματικών όψεων, καθώς και των αξονικών όψεων, μπορούν να είναι χρήσιμες για την αξιολόγηση της σχέσης των εφαρμογέων με την εσωτερική ανατομία (23, 24). Η μαγνητική τομογραφία μπορεί επίσης να βοηθήσει στην προβολή των παθολογικών χαρακτηριστικών του ασθενούς.
However, the inability to obtain MRI scans with the conventional, stainless steel, afterloading applicators used for implantation has discouraged the implementation of MRI for gynecologic brachytherapy treatment planning. A few MRI-compatible intracavitary applicators are available, but they are very expensive and are currently only used at selected institutions because of applicator and software constraints (25, 26). Another disadvantage of MRI is that the bony anatomy is not differentiated on MRI as well as on CT. However, by “fusing” CT and MRI, radiation oncologists may obtain a more detailed picture of the patient’s anatomy (27). Ωστόσο, η αδυναμία λήψης σαρώσεων μαγνητικής τομογραφίας με τους συμβατικούς εφαρμογείς μεταφόρτωσης από ανοξείδωτο χάλυβα που χρησιμοποιούνται για την εμφύτευση έχει αποθαρρύνει την εφαρμογή της μαγνητικής τομογραφίας για τον σχεδιασμό της γυναικολογικής βραχυθεραπείας. Διατίθενται λίγοι εφαρμογείς συμβατοί με μαγνητική τομογραφία, αλλά είναι πολύ ακριβοί και χρησιμοποιούνται επί του παρόντος μόνο σε επιλεγμένα ιδρύματα λόγω περιορισμών του εφαρμογέα και του λογισμικού (25, 26). Ένα άλλο μειονέκτημα της μαγνητικής τομογραφίας είναι ότι η οστική ανατομία δεν διαφοροποιείται στη μαγνητική τομογραφία τόσο καλά όσο στην αξονική τομογραφία. Ωστόσο, με τη "συγχώνευση" της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας, οι ακτινοθεραπευτές ογκολόγοι μπορούν να αποκτήσουν μια πιο λεπτομερή εικόνα της ανατομίας του ασθενούς (27).
Positron emission tomography (PET) using the radiopharmaceutical 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) is showing Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ) με τη χρήση του ραδιοφαρμάκου 18F-φθοροδεοξυγλυκόζη (FDG) παρουσιάζει
promise in imaging cervical cancer. PET has been used to determine pelvic and paraaortic lymph node metastases from cervical carcinoma (28, 29), as well as the tumor volume before and after RT (30, 31). PET has also been used before and after RT to predict whether local control of cervical cancer has been achieved. It has been found to be a sensitive tool for detecting active cervical cancer after RT (32). FDG, however, accumulates in inflammatory foci and not just in malignant tumors, which can lead to falsepositive findings. Furthermore, it has been shown that once RT is initiated, FDG uptake can rise in the treated and dying tumors (32). A pilot study assessing the feasibility of using PET as the sole source of target, normal structure, and applicator delineation for intracavitary gynecologic implant treatment planning demonstrated that treatment planning of intracavitary applicators implants could be performed with PET images using commercially available 3D treatment planning systems (33). The treatment plan can be evaluated using dose-volume histograms (DVHs), 3D dose distributions, Point A doses, and ICRU 38 suggested points and volumes. A significant advantage of PET is the ability to use standard applicators, obviating the need for custom applicators that are not universally available (33). There is interest in image fusion using PET combined with CT (27). The gray scale background images provided through CT can be combined with PET images superimposed as a color wash. However, PET imaging currently lacks the fine resolution of some of the other imaging modalities. υπόσχεται την απεικόνιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η ΡΕΤ έχει χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό των πυελικών και παρααορτικών λεμφαδενικών μεταστάσεων από καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας (28, 29), καθώς και του όγκου του όγκου πριν και μετά την ΑΤ (30, 31). Η ΡΕΤ έχει επίσης χρησιμοποιηθεί πριν και μετά την RT για να προβλεφθεί εάν έχει επιτευχθεί τοπικός έλεγχος του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Έχει διαπιστωθεί ότι είναι ένα ευαίσθητο εργαλείο για την ανίχνευση ενεργού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μετά από RT (32). Η FDG, ωστόσο, συσσωρεύεται σε φλεγμονώδεις εστίες και όχι μόνο σε κακοήθεις όγκους, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς θετικά ευρήματα. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι μόλις αρχίσει η RT, η πρόσληψη FDG μπορεί να αυξηθεί στους όγκους που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία και στους όγκους που πεθαίνουν (32). Μια πιλοτική μελέτη αξιολόγησης της σκοπιμότητας της χρήσης της ΡΕΤ ως μοναδικής πηγής οριοθέτησης του στόχου, της φυσιολογικής δομής και του εφαρμογέα για τον σχεδιασμό της θεραπείας με ενδοκοιλιακά γυναικολογικά εμφυτεύματα έδειξε ότι ο σχεδιασμός της θεραπείας των ενδοκοιλιακών εμφυτευμάτων εφαρμογέα μπορεί να πραγματοποιηθεί με εικόνες ΡΕΤ χρησιμοποιώντας εμπορικά διαθέσιμα τρισδιάστατα συστήματα σχεδιασμού της θεραπείας (33). Το σχέδιο θεραπείας μπορεί να αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας ιστογράμματα δόσης-όγκου (DVH), τρισδιάστατες κατανομές δόσης, δόσεις σημείου Α και προτεινόμενα σημεία και όγκους ICRU 38. Σημαντικό πλεονέκτημα της PET είναι η δυνατότητα χρήσης τυποποιημένων εφαρμογέων, με αποτέλεσμα να αποφεύγεται η ανάγκη για προσαρμοσμένους εφαρμογείς που δεν είναι καθολικά διαθέσιμοι (33). Υπάρχει ενδιαφέρον για τη συγχώνευση εικόνων με τη χρήση PET σε συνδυασμό με CT (27). Οι εικόνες φόντου σε κλίμακα του γκρι που παρέχονται μέσω της αξονικής τομογραφίας μπορούν να συνδυαστούν με εικόνες ΡΕΤ που υπερτίθενται ως έγχρωμη πλύση. Ωστόσο, η απεικόνιση ΡΕΤ δεν διαθέτει επί του παρόντος τη λεπτή ανάλυση ορισμένων από τις άλλες μεθόδους απεικόνισης.
Because MRI provides superior soft tissue resolution and is the best imaging modality for depicting cervical tumor size and extent compared with ultrasonography and CT, the Working Group proposes that T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted MRI with contrast be used for imaging using a pelvic surface coil with image-compatible brachytherapy applicators in place for cervical implants. The protocol for MRI for cervical cancer is provided in Appendix 1(34-55)1(34-55) and summarized in Appendix 2. The tumor volume may change dramatically during the course of therapy. Hence, imaging should be performed before the start of external beam RT (EBRT) and at each insertion. The practicality of multiple MRI may tax many programs. One possible solution, although as yet investigative, would be to perform both MRI and CT for the pretreatment and prebrachytherapy imaging, fusing the images at that time. Before subsequent brachytherapy fractions, only a CT image would be obtained and compared for changes with the previously fused images. When it becomes more universally available, PET/CT fusion should also be investigated for treatment planning. This would obviate the need for special applicators and could, perhaps, be used with existing software programs. Επειδή η μαγνητική τομογραφία παρέχει ανώτερη ανάλυση των μαλακών μορίων και είναι ο καλύτερος τρόπος απεικόνισης για την απεικόνιση του μεγέθους και της έκτασης του τραχηλικού όγκου σε σύγκριση με την υπερηχογραφία και την αξονική τομογραφία, η ομάδα εργασίας προτείνει να χρησιμοποιείται T_(2)\mathrm{T}_{2} -βαρυφορτισμένη μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό για την απεικόνιση με χρήση πηνίου επιφανείας της πυέλου με συμβατούς με την εικόνα εφαρμογείς βραχυθεραπείας στη θέση των εμφυτευμάτων του τραχήλου της μήτρας. Το πρωτόκολλο για τη μαγνητική τομογραφία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας παρέχεται στο προσάρτημα 1(34-55)1(34-55) και συνοψίζεται στο προσάρτημα 2. Ο όγκος του όγκου μπορεί να μεταβληθεί δραματικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ως εκ τούτου, η απεικόνιση θα πρέπει να πραγματοποιείται πριν από την έναρξη της εξωτερικής ακτινοβολίας RT (EBRT) και σε κάθε τοποθέτηση. Η πρακτικότητα της πολλαπλής μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να επιβαρύνει πολλά προγράμματα. Μια πιθανή λύση, αν και προς το παρόν ερευνητική, θα ήταν η εκτέλεση τόσο της μαγνητικής τομογραφίας όσο και της αξονικής τομογραφίας για την απεικόνιση πριν από τη θεραπεία και την προβραχυθεραπεία, συγχωνεύοντας τις εικόνες εκείνη τη στιγμή. Πριν από τα επόμενα κλάσματα βραχυθεραπείας, θα λαμβανόταν μόνο μια εικόνα CT και θα συγκρίνονταν για αλλαγές με τις εικόνες που είχαν προηγουμένως συγχωνευθεί. Όταν γίνει πιο καθολικά διαθέσιμη, η συγχώνευση PET/CT θα πρέπει επίσης να διερευνηθεί για το σχεδιασμό της θεραπείας. Αυτό θα εξαλείψει την ανάγκη για ειδικούς εφαρμογείς και θα μπορούσε, ίσως, να χρησιμοποιηθεί με τα υπάρχοντα προγράμματα λογισμικού.
CT/MRI COMPATIBLE APPLICATORS ΕΦΑΡΜΟΓΕΊΣ ΣΥΜΒΑΤΟΊ ΜΕ CT/MRI
Various brachytherapy applicators are available for gynecologic applications; however, the superiority of one over another cannot be advocated by this committee (56-58). An Διάφοροι εφαρμογείς βραχυθεραπείας είναι διαθέσιμοι για γυναικολογικές εφαρμογές- ωστόσο, η επιτροπή αυτή δεν μπορεί να υποστηρίξει την υπεροχή του ενός έναντι του άλλου (56-58). Ένα
ideal gynecological brachytherapy applicator should have the following characteristics: ο ιδανικός εφαρμογέας γυναικολογικής βραχυθεραπείας πρέπει να έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
Simple Απλό
Comfortable for patient Άνετα για τον ασθενή
High tensile strength Υψηλή αντοχή σε εφελκυσμό
Inexpensive Φθηνό
Durable and safe Ανθεκτικό και ασφαλές
Nontoxic Μη τοξικό
“Image-able” and artifact-free in CT/MRI "Απεικονίσιμη" και χωρίς τεχνουργήματα στην CT/MRI
Ease of sterilization Ευκολία αποστείρωσης
Adaptability Προσαρμοστικότητα
Can be used for high-dose-rate (HDR), pulsed dose rate (PDR), and low-dose-rate (LDR) treatment Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για θεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης (HDR), παλμικού ρυθμού δόσης (PDR) και χαμηλού ρυθμού δόσης (LDR).
Features for fixation and repositioning Χαρακτηριστικά για στερέωση και επανατοποθέτηση
Apart from its physical characteristics, an applicator should be easily “image-able” using various modalities, including CT and MRI, with minimal image artifact. Present-day commercial applicators made of stainless steel produce artifact on CT images and are not compatible with MRI. The difficulty in image-based treatment is the visualization of structures for proper delineation. The advantage of CT/MRI-compatible applicators have been discussed and advocated by several groups ( 16,59-6316,59-63 ). These applicators have been designed for specific applications and are compatible only in limited modalities. However, the use of such applicators is limited to a few institutions because of their expense and their complex and cumbersome nature. Εκτός από τα φυσικά χαρακτηριστικά του, ένας εφαρμογέας θα πρέπει να είναι εύκολα "απεικονίσιμος" με διάφορες μεθόδους, συμπεριλαμβανομένης της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας, με ελάχιστα τεχνουργήματα εικόνας. Οι σημερινοί εμπορικοί εφαρμογείς από ανοξείδωτο ατσάλι παράγουν τετελεσμένα στις εικόνες αξονικής τομογραφίας και δεν είναι συμβατοί με τη μαγνητική τομογραφία. Η δυσκολία στη θεραπεία με βάση την εικόνα είναι η απεικόνιση των δομών για τη σωστή οριοθέτηση. Το πλεονέκτημα των συμβατών με CT/MRI εφαρμογέων έχει συζητηθεί και υποστηριχθεί από διάφορες ομάδες ( 16,59-6316,59-63 ). Αυτοί οι εφαρμογείς έχουν σχεδιαστεί για συγκεκριμένες εφαρμογές και είναι συμβατοί μόνο σε περιορισμένες μεθόδους. Ωστόσο, η χρήση τέτοιων εφαρμογέων περιορίζεται σε λίγα ιδρύματα λόγω του κόστους τους και της πολύπλοκης και δυσκίνητης φύσης τους.
The difficulties are further exacerbated by the use of metallic applicators and clips, which produce significant artifacts in various imaging modalities. For MRI, clips and applicators should be made of nonferromagnetic materials. Titanium and zirconium alloy needles have been proposed for interstitial needles (26) but have not been studied. Artifact reduction has been proposed by various authors (6467), but none of the CT manufacturers have yet introduced these software approaches in their scanners. Οι δυσκολίες επιδεινώνονται περαιτέρω από τη χρήση μεταλλικών εφαρμογέων και κλιπ, τα οποία παράγουν σημαντικά τεχνήματα στις διάφορες απεικονιστικές μεθόδους. Για τη μαγνητική τομογραφία, τα κλιπ και οι εφαρμογείς θα πρέπει να είναι κατασκευασμένα από μη φερομαγνητικά υλικά. Βελόνες από κράμα τιτανίου και ζιρκονίου έχουν προταθεί για διαθερμικές βελόνες (26), αλλά δεν έχουν μελετηθεί. Η μείωση των τεχνουργημάτων έχει προταθεί από διάφορους συγγραφείς (6467), αλλά κανένας από τους κατασκευαστές αξονικών τομογράφων δεν έχει ακόμη εισαγάγει αυτές τις προσεγγίσεις λογισμικού στους σαρωτές του.
In theory, one could use image fusion to co-register two sets of images: one showing the applicators well, the other showing the surrounding anatomy. By fusing these two image sets, one would be able to visualize the applicator position better in relation to the normal surrounding anatomy. Image fusion software is available on most treatment planning systems, as well as on CT simulators. Such approaches, however, should be carefully considered, because of the deformation of the structures with the applicator (68). Deformation of structures cannot be simply ignored, especially in multiple applications in which structures may have different locations. Θεωρητικά, θα μπορούσε κανείς να χρησιμοποιήσει τη σύντηξη εικόνων για τη συν-καταχώριση δύο συνόλων εικόνων: η μία δείχνει καλά τους εφαρμοστές και η άλλη την περιβάλλουσα ανατομία. Με τη συγχώνευση αυτών των δύο συνόλων εικόνων, θα μπορούσε κανείς να απεικονίσει καλύτερα τη θέση του εφαρμοστή σε σχέση με τη φυσιολογική περιβάλλουσα ανατομία. Το λογισμικό συγχώνευσης εικόνων είναι διαθέσιμο στα περισσότερα συστήματα σχεδιασμού θεραπείας, καθώς και σε προσομοιωτές αξονικής τομογραφίας. Τέτοιες προσεγγίσεις, ωστόσο, θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά, λόγω της παραμόρφωσης των δομών με τον εφαρμοστή (68). Η παραμόρφωση των δομών δεν μπορεί απλώς να αγνοηθεί, ιδίως σε πολλαπλές εφαρμογές στις οποίες οι δομές μπορεί να έχουν διαφορετικές θέσεις.
The need to provide imaging-compatible applicators for image-based brachytherapy for gynecologic malignancies is urgent. One possibility is to form a consortium of institutions that can take the responsibility of acquiring some early supportive developmental data using CT/MRI applicators. Such data could be used to obtain further funding through various research funding agencies. Widespread use could be Η ανάγκη παροχής συμβατών με την απεικόνιση εφαρμογέων για τη βραχυθεραπεία με βάση την εικόνα για γυναικολογικές κακοήθειες είναι επείγουσα. Μια δυνατότητα είναι να δημιουργηθεί μια κοινοπραξία ιδρυμάτων που μπορεί να αναλάβει την ευθύνη της απόκτησης ορισμένων πρώιμων υποστηρικτικών αναπτυξιακών δεδομένων με τη χρήση εφαρμογέων CT/MRI. Τα δεδομένα αυτά θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για την εξασφάλιση περαιτέρω χρηματοδότησης μέσω διαφόρων οργανισμών χρηματοδότησης της έρευνας. Η ευρεία χρήση θα μπορούσε να είναι
accomplished after the initial trial and research publication with such applicators. να ολοκληρωθεί μετά την αρχική δοκιμή και τη δημοσίευση της έρευνας με τους εν λόγω εφαρμογείς.
APPLICATOR FIXATION AND IMMOBILIZATION ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΊΗΣΗ ΚΑΙ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΊΗΣΗ ΤΟΥ ΕΦΑΡΜΟΣΤΉ
In 3D-conformal RT and intensity-modulated RT, patient immobilization and organ fixation are recognized as critical to the radiation outcome (4). In brachytherapy, the maintenance of the relative positioning of the applicator to the target and organs of interest also could determine the outcome. Vaginal packing and simple waistbands are common attempts at fixation; these are physician dependent and often unsatisfactory. Interfraction and intrafraction variation in brachytherapy applications are significant and can produce pronounced deviation from the prescribed dose (69). For cervical cancer, Smit sleeves (70) can provide easy and reproducible insertion of an applicator to the cervical canal; however, rotation can still be present. A simple angulometer approach (71,72)(71,72) on tandem for measuring rotation of the applicator has been advocated but is not commercially available. For HDR brachytherapy, fixation is usually achieved by a mechanism to lock the tandem to the treatment couch or a base plate under the patient. For such a device to ensure the position of the applicator, the patient should not be moved from the time of imaging through the end of treatment. The fixation device should be able to provide information on the cephalocaudal position (Z-axis), as well as AP and left-right rotation. Applicator rotations have been shown to affect the rectal and bladder doses (73) and should be minimized. Periodic checks during LDR brachytherapy and an initial and final check in HDR brachytherapy are needed to monitor changes in the position of the applicators. Sagittal and coronal rotations could be corrected through two angulometers attached to the applicators. A similar concept should be implemented to provide proper positioning and reproducibility of applicators during multiple fractions by keeping records of such positions in the patient’s chart. Additional research is needed to study the feasibility of these concepts and assess their clinical benefits for image-based brachytherapy. Στην τρισδιάστατη ομοιόμορφη RT και στη RT με διαμόρφωση έντασης, η ακινητοποίηση του ασθενούς και η σταθεροποίηση των οργάνων αναγνωρίζονται ως κρίσιμα για το αποτέλεσμα της ακτινοβολίας (4). Στη βραχυθεραπεία, η διατήρηση της σχετικής τοποθέτησης του εφαρμοστή στον στόχο και στα όργανα ενδιαφέροντος μπορεί επίσης να καθορίσει το αποτέλεσμα. Η κολπική συσκευασία και οι απλές ζώνες είναι κοινές προσπάθειες σταθεροποίησης- αυτές εξαρτώνται από τον ιατρό και συχνά δεν είναι ικανοποιητικές. Η διακλασματική και ενδοκλασματική διακύμανση στις εφαρμογές βραχυθεραπείας είναι σημαντική και μπορεί να προκαλέσει έντονη απόκλιση από την προβλεπόμενη δόση (69). Για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, τα μανίκια Smit (70) μπορούν να παρέχουν εύκολη και αναπαραγώγιμη εισαγωγή ενός εφαρμοστή στον αυχενικό σωλήνα- ωστόσο, μπορεί να εξακολουθεί να υπάρχει περιστροφή. Έχει υποστηριχθεί μια απλή γωνιομετρική προσέγγιση (71,72)(71,72) σε tandem για τη μέτρηση της περιστροφής του εφαρμοστή, αλλά δεν είναι διαθέσιμη στο εμπόριο. Για τη βραχυθεραπεία HDR, η σταθεροποίηση επιτυγχάνεται συνήθως με μηχανισμό ασφάλισης του tandem στον καναπέ θεραπείας ή με πλάκα βάσης κάτω από τον ασθενή. Για να διασφαλίσει μια τέτοια συσκευή τη θέση του εφαρμοστή, ο ασθενής δεν πρέπει να μετακινείται από τη στιγμή της απεικόνισης έως το τέλος της θεραπείας. Η συσκευή στερέωσης θα πρέπει να είναι σε θέση να παρέχει πληροφορίες για την κεφαλοκοιλιακή θέση (άξονας Ζ), καθώς και για την AP και την αριστερή-δεξιά περιστροφή. Έχει αποδειχθεί ότι οι περιστροφές του εφαρμοστή επηρεάζουν τις δόσεις του ορθού και της ουροδόχου κύστης (73) και θα πρέπει να ελαχιστοποιούνται. Απαιτούνται περιοδικοί έλεγχοι κατά τη βραχυθεραπεία LDR και ένας αρχικός και τελικός έλεγχος στη βραχυθεραπεία HDR για την παρακολούθηση των αλλαγών στη θέση των εφαρμογέων. Οι οριζόντιες και στεφανιαίες στροφές θα μπορούσαν να διορθωθούν μέσω δύο γωνιόμετρων που είναι προσαρτημένα στους εφαρμογείς. Μια παρόμοια αντίληψη θα πρέπει να εφαρμοστεί για την εξασφάλιση της σωστής τοποθέτησης και της αναπαραγωγιμότητας των εφαρμογέων κατά τη διάρκεια πολλαπλών κλασμάτων με την τήρηση αρχείων των θέσεων αυτών στο διάγραμμα του ασθενούς. Απαιτείται πρόσθετη έρευνα για τη μελέτη της σκοπιμότητας αυτών των εννοιών και την αξιολόγηση των κλινικών οφελών τους για τη βραχυθεραπεία με βάση την εικόνα.
The current clinical practice for cervical cancer brachytherapy in most centers is to prescribe the dose to Point A . Alternatively, many centers use standard loadings and treatment times. Image-based brachytherapy has the potential to advance our understanding of 3D dose distributions to the target volumes and adjacent normal organs. The potential value of the relationships of such dose-volume distributions and their relationships to tumor control probability and complications is unrealized at present, and the challenge of advancing image-based brachytherapy in cervical cancer needs to be addressed. An important step to meet this challenge is to begin systematic collection of prospective dose-volume data of brachytherapy treatment as currently Η τρέχουσα κλινική πρακτική για τη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στα περισσότερα κέντρα είναι να συνταγογραφείται η δόση στο σημείο Α . Εναλλακτικά, πολλά κέντρα χρησιμοποιούν τυποποιημένες φορτίσεις και χρόνους θεραπείας. Η βραχυθεραπεία με βάση την εικόνα έχει τη δυνατότητα να προωθήσει την κατανόηση της τρισδιάστατης κατανομής της δόσης στους όγκους-στόχους και στα παρακείμενα φυσιολογικά όργανα. Η δυνητική αξία των σχέσεων αυτών των κατανομών δόσης-όγκου και των σχέσεών τους με την πιθανότητα ελέγχου του όγκου και τις επιπλοκές είναι προς το παρόν ανεκμετάλλευτη και η πρόκληση της προώθησης της βραχυθεραπείας με βάση την εικόνα στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας πρέπει να αντιμετωπιστεί. Ένα σημαντικό βήμα για την αντιμετώπιση αυτής της πρόκλησης είναι η έναρξη της συστηματικής συλλογής προοπτικών δεδομένων δόσης-όγκου της θεραπείας με βραχυθεραπεία, όπως αυτή τη στιγμή
prescribed, to define a range of promising dose-volume data parameters, and to correlate these parameters with treatment outcomes of tumor control and morbidity. These data parameters will more than likely need to be redefined and modified to identify the most useful and applicable parameters. This will be an ongoing and evolving process. συνταγογραφηθεί, να καθοριστεί ένα εύρος υποσχόμενων παραμέτρων δεδομένων δόσης-όγκου και να συσχετιστούν αυτές οι παράμετροι με τα θεραπευτικά αποτελέσματα του ελέγχου του όγκου και της νοσηρότητας. Αυτές οι παράμετροι δεδομένων θα πρέπει πιθανότατα να επαναπροσδιοριστούν και να τροποποιηθούν για να προσδιοριστούν οι πιο χρήσιμες και εφαρμόσιμες παράμετροι. Αυτή θα είναι μια συνεχής και εξελισσόμενη διαδικασία.
Brachytherapy is an integral component of the treatment of cervical cancer with EBRT and concurrent chemotherapy. Hence, treatment outcome information from imagebased EBRT, conformal RT, and intensity-modulated RT, as well as other treatment advances, will need to be integrated with these evolving image-based parameters. Dosevolume data and suggested normal organ tolerances from the treatment of prostate and other pelvic malignancies will complement the understanding and advancement of comprehensive image-based treatment of cervical cancer. Η βραχυθεραπεία αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο της θεραπείας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με EBRT και ταυτόχρονη χημειοθεραπεία. Ως εκ τούτου, οι πληροφορίες για τα αποτελέσματα της θεραπείας από την EBRT με βάση την εικόνα, τη σύμμορφη RT και τη RT με διαμόρφωση της έντασης, καθώς και άλλες θεραπευτικές εξελίξεις, θα πρέπει να ενσωματωθούν σε αυτές τις εξελισσόμενες παραμέτρους με βάση την εικόνα. Τα δεδομένα όγκου δόσης και οι προτεινόμενες ανοχές φυσιολογικών οργάνων από τη θεραπεία του προστάτη και άλλων κακοηθειών της πυέλου θα συμπληρώσουν την κατανόηση και την πρόοδο της ολοκληρωμένης θεραπείας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με βάση την εικόνα.
Several problems are inherent in clearly defining the dose-volume parameters with brachytherapy for cervical cancer. The problem of internal organ motion is well recognized with intensity-modulated RT in the pelvic region. Both internal organ motion and the brachytherapy applicator motion, particularly with LDR brachytherapy over several days will add greater complexity and uncertainty to the brachytherapy dose-volume parameters. Brachytherapy dose distributions result in rapid dose falloff within short distances and, hence, can significantly influence the dosevolume parameters. Despite this, it is remarkable that the traditional point dose prescription practices, diverse applicator systems, and institutional practices have been successfully applied in cervical cancer brachytherapy for several decades. The delivery of a dose at various dose rates from brachytherapy also adds to the complexity of biologically equivalent doses. Defining the physical dose distribution provides a basis for current and future radiobiologic modeling. Αρκετά προβλήματα είναι εγγενή στον σαφή καθορισμό των παραμέτρων δόσης-όγκου με τη βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Το πρόβλημα της κίνησης των εσωτερικών οργάνων είναι καλά αναγνωρισμένο με την RT με διαμόρφωση έντασης στην περιοχή της πυέλου. Τόσο η κίνηση του εσωτερικού οργάνου όσο και η κίνηση του εφαρμοστή βραχυθεραπείας, ιδίως με την LDR βραχυθεραπεία επί αρκετές ημέρες, θα προσθέσουν μεγαλύτερη πολυπλοκότητα και αβεβαιότητα στις παραμέτρους δόσης-όγκου της βραχυθεραπείας. Η κατανομή της δόσης της βραχυθεραπείας έχει ως αποτέλεσμα την ταχεία πτώση της δόσης σε μικρές αποστάσεις και, ως εκ τούτου, μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τις παραμέτρους δόσης-όγκου. Παρά ταύτα, είναι αξιοσημείωτο ότι οι παραδοσιακές πρακτικές συνταγογράφησης σημειακής δόσης, τα ποικίλα συστήματα εφαρμογών και οι θεσμικές πρακτικές εφαρμόζονται με επιτυχία στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας επί αρκετές δεκαετίες. Η χορήγηση δόσης σε διάφορους ρυθμούς δόσης από τη βραχυθεραπεία προσθέτει επίσης στην πολυπλοκότητα των βιολογικά ισοδύναμων δόσεων. Ο καθορισμός της κατανομής της φυσικής δόσης παρέχει μια βάση για την τρέχουσα και μελλοντική ραδιοβιολογική μοντελοποίηση.
Therefore, the Working Group proposes that radiation oncologists begin to define a series of dose-volume parameters and collect data prospectively. This could provide a basis, not only for institutional treatment outcome data, but also to facilitate interinstitutional comparisons with comparable, well-defined, dose-volume parameters. However, the Group advocates that the current prescription methods, doses, and dosimetry procedures should continue according to institutional policies, on the basis of well-established practices and published guidelines (74-76), and that the dose prescription method presently used in a particular center should not be changed as yet, because image-based dosimetry is not ready for routine community practice. Ως εκ τούτου, η ομάδα εργασίας προτείνει στους ακτινοθεραπευτές ογκολόγους να αρχίσουν να καθορίζουν μια σειρά παραμέτρων δόσης-όγκου και να συλλέγουν δεδομένα προοπτικά. Αυτό θα μπορούσε να αποτελέσει τη βάση, όχι μόνο για τα ιδρυματικά δεδομένα των αποτελεσμάτων της θεραπείας, αλλά και για τη διευκόλυνση των διοργανικών συγκρίσεων με συγκρίσιμες, σαφώς καθορισμένες παραμέτρους δόσης-όγκου. Ωστόσο, η Ομάδα υποστηρίζει ότι οι τρέχουσες μέθοδοι συνταγογράφησης, οι δόσεις και οι διαδικασίες δοσιμέτρησης θα πρέπει να συνεχίσουν να εφαρμόζονται σύμφωνα με τις θεσμικές πολιτικές, βάσει καθιερωμένων πρακτικών και δημοσιευμένων κατευθυντήριων γραμμών (74-76), και ότι η μέθοδος συνταγογράφησης δόσης που χρησιμοποιείται επί του παρόντος σε ένα συγκεκριμένο κέντρο δεν θα πρέπει να αλλάξει ακόμη, επειδή η δοσιμέτρηση με βάση την εικόνα δεν είναι έτοιμη για την κοινοτική πρακτική ρουτίνας.
As discussed above, the only imaging modality that currently differentiates adequately between normal anatomy and tumor with a high degree of success is MRI. In addition, tumor regression during the EBRT course and between brachytherapy fractions adds another degree of complexity when defining the gross tumor volume (GTV). Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η μόνη απεικονιστική μέθοδος που σήμερα διαφοροποιεί επαρκώς μεταξύ φυσιολογικής ανατομίας και όγκου με υψηλό βαθμό επιτυχίας είναι η μαγνητική τομογραφία. Επιπλέον, η παλινδρόμηση του όγκου κατά τη διάρκεια της πορείας EBRT και μεταξύ των κλασμάτων βραχυθεραπείας προσθέτει άλλον ένα βαθμό πολυπλοκότητας κατά τον καθορισμό του ακαθάριστου όγκου όγκου (GTV).
The Working Group proposes that the primary GTV be Η οµάδα εργασίας προτείνει το πρωτογενές GTV να είναι
that defined through imaging (GTV_((I)))\left(\mathrm{GTV}_{(\mathrm{I})}\right) plus any clinically visualized or palpable tumor extensions. This volume is meant to include the entire determinable tumor (the primary tumor in the cervix and its extensions to the parametria as determined by MRI plus the clinical examination). Because the actual target volume for intracavitary brachytherapy remains uncertain, the GTV +cx is defined as the GTV plus the entire cervix (Fig. 1). If the entire cervix is involved by tumor, the GTV and GTV +cx will be the same. που ορίζεται μέσω απεικόνισης (GTV_((I)))\left(\mathrm{GTV}_{(\mathrm{I})}\right) συν οποιεσδήποτε κλινικά ορατές ή ψηλαφητές επεκτάσεις του όγκου. Αυτός ο όγκος εννοείται ότι περιλαμβάνει ολόκληρο τον προσδιορίσιμο όγκο (τον πρωτοπαθή όγκο στον τράχηλο της μήτρας και τις επεκτάσεις του στα παραμέτρους, όπως προσδιορίζονται με τη μαγνητική τομογραφία συν την κλινική εξέταση). Επειδή ο πραγματικός όγκος-στόχος για την ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία παραμένει αβέβαιος, το GTV +cx ορίζεται ως το GTV συν ολόκληρο τον τράχηλο της μήτρας (Εικ. 1). Εάν ολόκληρος ο τράχηλος της μήτρας εμπλέκεται από τον όγκο, το GTV και το GTV +cx θα είναι το ίδιο.
Cervical cancer tends to spread locally to adjacent vaginal fornices and paracervical and parametrial tissues, as well as along the uterine canal and uterine wall. Eventually, the tumor can directly involve the bladder and/or rectum if left untreated. Even in early stages of the disease (Stage IB and IIA), careful evaluation of hysterectomy specimens has demonstrated extension to the proximal parametrium in about 20%20 \%, uterosacral ligaments in about 15%15 \%, and lateral parametrium in 25-35%25-35 \% of patients (77). In addition, 10-10-30%30 \% of patients with carcinoma of the cervix have extension to the lower uterine segment and endometrial cavity (78). Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας τείνει να εξαπλώνεται τοπικά στους παρακείμενους κολπικούς κόλπους και στους παρατραχηλικούς και παραμετρικούς ιστούς, καθώς και κατά μήκος του μητρικού σωλήνα και του τοιχώματος της μήτρας. Τελικά, ο όγκος μπορεί να εμπλέξει άμεσα την ουροδόχο κύστη και/ή το ορθό, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία. Ακόμη και στα πρώιμα στάδια της νόσου (Στάδιο ΙΒ και ΙΙΑ), η προσεκτική αξιολόγηση δειγμάτων υστερεκτομής έχει καταδείξει επέκταση στο εγγύς παραμήτριο σε περίπου 20%20 \% , στους μητροσαλπιγγικούς συνδέσμους σε περίπου 15%15 \% και στο πλάγιο παραμήτριο σε 25-35%25-35 \% των ασθενών (77). Επιπλέον, 10-10-30%30 \% των ασθενών με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας έχουν επέκταση στο κατώτερο τμήμα της μήτρας και στην ενδομητρική κοιλότητα (78).
The incidence of positive parametrial nodes from surgical series ranges between 35%35 \% and 45%45 \%. The incidence of metastasis to pelvic and periaortic nodes increases with the disease stage, 10-15%10-15 \% for Stage I, 20-45%20-45 \% for Stage II, and 45-70%45-70 \% for Stage III (79). Therefore, the clinical target volume (CTV) should also include the external, internal, and common iliac lymph nodal regions. The contribution of intracavitary brachytherapy to these nodes has been difficult to estimate without CT-based dosimetry (80). Η επίπτωση των θετικών παραμετρικών κόμβων από χειρουργικές σειρές κυμαίνεται μεταξύ 35%35 \% και 45%45 \% . Η επίπτωση της μετάστασης σε πυελικούς και περιεδρικούς κόμβους αυξάνεται με το στάδιο της νόσου, 10-15%10-15 \% για το στάδιο Ι, 20-45%20-45 \% για το στάδιο ΙΙ και 45-70%45-70 \% για το στάδιο ΙΙΙ (79). Ως εκ τούτου, ο κλινικός όγκος-στόχος (CTV) θα πρέπει να περιλαμβάνει επίσης τις περιοχές των εξωτερικών, εσωτερικών και κοινών λαγόνων λεμφαδένων. Η συμβολή της ενδοκοιλιακής βραχυθεραπείας σε αυτούς τους κόμβους είναι δύσκολο να εκτιμηθεί χωρίς δοσιμετρία με βάση την αξονική τομογραφία (80).
The Working Group proposes that the CTV (for external beam) in cervical carcinoma be considered as the combination of the primary tumor CTV (pCTV) and the regional lymph node sites or regional CTV (rCTV). Η ομάδα εργασίας προτείνει η CTV (για εξωτερική δέσμη) στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας να θεωρείται ως ο συνδυασμός της CTV του πρωτοπαθούς όγκου (pCTV) και των περιοχών των περιφερειακών λεμφαδένων ή της περιφερειακής CTV (rCTV).
The pCTV should include the GTV, in addition to the entire uterus, parametrial tissues to the pelvic sidewall, and at least 2 cm of normal vagina beyond any clinically assessed gross tumor, because at least 2 cm of normal vagina beyond any visualized gross disease is normally resected in radical hysterectomy. Η pCTV θα πρέπει να περιλαμβάνει το GTV, εκτός από ολόκληρη τη μήτρα, τους ιστούς του παραμήτριου μέχρι το πυελικό πλευρικό τοίχωμα και τουλάχιστον 2 cm φυσιολογικού κόλπου πέρα από κάθε κλινικά εκτιμώμενο αδρή όγκο, επειδή τουλάχιστον 2 cm φυσιολογικού κόλπου πέρα από κάθε απεικονιζόμενη αδρή νόσο συνήθως εκτέμνονται στη ριζική υστερεκτομή.
Given the difficulty of contouring normal iliac nodes by CT or MRI, the Working Group proposes that the rCTV include a minimal margin of 1.5 cm around the contoured iliac vessels (surrogate for iliac lymph node sites) and any normal-appearing or enlarged lymph nodes (GTV_(LN))(81\left(\mathrm{GTV}_{\mathrm{LN}}\right)(81, 82). Δεδομένης της δυσκολίας περιγράμματος των φυσιολογικών λαγόνων κόμβων με αξονική ή μαγνητική τομογραφία, η ομάδα εργασίας προτείνει να περιλαμβάνει το rCTV ένα ελάχιστο περιθώριο 1,5 cm γύρω από τα περιγεγραμμένα λαγόνια αγγεία (υποκατάστατο των θέσεων των λαγόνων λεμφαδένων) και τυχόν φυσιολογικά εμφανιζόμενους ή διευρυμένους λεμφαδένες (GTV_(LN))(81\left(\mathrm{GTV}_{\mathrm{LN}}\right)(81 , 82).
Previous reports have emphasized the critical importance of 3D treatment planning information to calculate the minimal dose received by any part of the tumor, as well as the potential areas of microscopic disease (pCTV and rCTV), to achieve locoregional control (17,76)(17,76). This measure is only possible when the actual extent of the tumor and areas at risk are known three dimensionally in relation to the brachytherapy sources and volumes of EBRT. Application of the prescribed dose to the classic, arbitrary reference points Προηγούμενες αναφορές έχουν τονίσει την κρίσιμη σημασία των πληροφοριών τρισδιάστατου σχεδιασμού της θεραπείας για τον υπολογισμό της ελάχιστης δόσης που λαμβάνει οποιοδήποτε τμήμα του όγκου, καθώς και των πιθανών περιοχών μικροσκοπικής νόσου (pCTV και rCTV), για την επίτευξη τοπικοπεριοχικού ελέγχου (17,76)(17,76) . Το μέτρο αυτό είναι δυνατό μόνο όταν η πραγματική έκταση του όγκου και οι περιοχές κινδύνου είναι γνωστές τρισδιάστατα σε σχέση με τις πηγές βραχυθεραπείας και τους όγκους της EBRT. Εφαρμογή της προβλεπόμενης δόσης στα κλασικά, αυθαίρετα σημεία αναφοράς
Fig. 1. Definition of gross tumor volume (GTV), gross tumor volume defined through imaging ( GTV_((I))\mathrm{GTV}_{(\mathrm{I})} ), and gross tumor volume plus the entire cervix (GTV +cx ). Σχήμα 1. Ορισμός του ακαθάριστου όγκου όγκου (GTV), του ακαθάριστου όγκου όγκου που ορίζεται μέσω απεικόνισης ( GTV_((I))\mathrm{GTV}_{(\mathrm{I})} ) και του ακαθάριστου όγκου όγκου συν ολόκληρο τον τράχηλο της μήτρας (GTV +cx ).
does not necessarily lead to complete coverage of the disease by some equally arbitrary dose. δεν οδηγεί απαραίτητα σε πλήρη κάλυψη της νόσου από κάποια εξίσου αυθαίρετη δόση.
Definition of organs at risk Ορισμός των οργάνων σε κίνδυνο
Dose volume histograms of hollow organs such as the bladder and rectum raise issues identical to those with EBRT. How much of the bladder and rectum should be contoured? Are there consistent superior and inferior limits on the current imaging modalities? What about internal motion during a certain period? In addition, what are the appropriate volumes for these organs? Should the surface area-dose histograms be used? Should the volume of the lumen be subtracted from the volume of the organ to give the volume of the actual tissue irradiated? Should the bladder be kept empty with continuous catheter drainage or should the bladder be kept full with intermittent release of the catheter? These issues are discussed further in this section. Τα ιστογράμματα όγκου δόσης σε κοίλα όργανα όπως η ουροδόχος κύστη και το ορθό εγείρουν ζητήματα πανομοιότυπα με εκείνα της EBRT. Πόσο μέρος της ουροδόχου κύστης και του ορθού πρέπει να διαμορφωθεί; Υπάρχουν σταθερά ανώτερα και κατώτερα όρια στις τρέχουσες απεικονιστικές μεθόδους; Τι γίνεται με την εσωτερική κίνηση κατά τη διάρκεια μιας συγκεκριμένης περιόδου; Επιπλέον, ποιοι είναι οι κατάλληλοι όγκοι για τα όργανα αυτά; Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τα ιστογράμματα επιφανειακών περιοχών-δόσεων; Πρέπει να αφαιρεθεί ο όγκος του αυλού από τον όγκο του οργάνου για να προκύψει ο όγκος του πραγματικού ιστού που ακτινοβολείται; Θα πρέπει η ουροδόχος κύστη να διατηρείται άδεια με συνεχή αποστράγγιση του καθετήρα ή θα πρέπει να διατηρείται γεμάτη με διαλείπουσα απελευθέρωση του καθετήρα; Τα θέματα αυτά συζητούνται περαιτέρω σε αυτή την ενότητα.
The definition of normal tissue volumes at risk (or organs at risk) should be prepared on the basis of the MRI findings. Imaging must be performed with the patient in the treatment position, with all other treatment conditions duplicated as closely as possible. For example, if the patient will be treated supine with the knees slightly elevated, imaging should be performed with the patient in the same position. If the patient will be treated with the bladder full, the imaging must be performed under the same conditions. For the imaging procedure, a MRI-compatible treatment applicator must be in place, along with a Foley catheter in the bladder. A rectal marker, if used, must be MRI compatible. Ο ορισμός των όγκων φυσιολογικών ιστών σε κίνδυνο (ή οργάνων σε κίνδυνο) θα πρέπει να προετοιμάζεται με βάση τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας. Η απεικόνιση πρέπει να πραγματοποιείται με τον ασθενή στη θέση θεραπείας, με όλες τις άλλες συνθήκες θεραπείας να αντιγράφονται όσο το δυνατόν περισσότερο. Για παράδειγμα, εάν ο ασθενής θα υποβληθεί σε θεραπεία σε ύπτια θέση με τα γόνατα ελαφρώς ανυψωμένα, η απεικόνιση θα πρέπει να πραγματοποιείται με τον ασθενή στην ίδια θέση. Εάν ο ασθενής θα υποβληθεί σε θεραπεία με την ουροδόχο κύστη γεμάτη, η απεικόνιση πρέπει να πραγματοποιηθεί υπό τις ίδιες συνθήκες. Για τη διαδικασία απεικόνισης, πρέπει να υπάρχει ένας συμβατός με τη μαγνητική τομογραφία εφαρμογέας θεραπείας, καθώς και ένας καθετήρας Foley στην ουροδόχο κύστη. Ένας ορθικός δείκτης, εάν χρησιμοποιείται, πρέπει να είναι συμβατός με τη μαγνητική τομογραφία.
The use of a contrast agent is not required for imaging of organs at risk, although the use of a contrast agent for prior CT or fluoroscopy does not prevent the performance of MRI. Η χρήση σκιαγραφικού δεν απαιτείται για την απεικόνιση των οργάνων σε κίνδυνο, αν και η χρήση σκιαγραφικού για προηγούμενη αξονική τομογραφία ή ακτινοσκόπηση δεν εμποδίζει τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας.
Imaging of the bladder must duplicate as closely as possible the treatment conditions. Filling the bladder will move the anterior and superior walls of the bladder further from the treatment applicator, reducing the dose. Filling the bladder may, under some conditions, push the posterior and inferior walls of the bladder closer to the applicator, thus increasing the dose to these areas. In general, bladder filling is preferred for HDR insertions, because it will most likely reduce the dose to a large portion of the bladder wall. However, maintaining a constant and comfortable level of bladder filling may be difficult for LDR insertions. Η απεικόνιση της ουροδόχου κύστης πρέπει να αντιγράφει όσο το δυνατόν περισσότερο τις συνθήκες θεραπείας. Η πλήρωση της ουροδόχου κύστης θα μετακινήσει τα πρόσθια και ανώτερα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης μακρύτερα από τον εφαρμοστή θεραπείας, μειώνοντας τη δόση. Η πλήρωση της ουροδόχου κύστης μπορεί, υπό ορισμένες συνθήκες, να ωθήσει τα οπίσθια και κατώτερα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης πιο κοντά στον εφαρμοστή, αυξάνοντας έτσι τη δόση σε αυτές τις περιοχές. Σε γενικές γραμμές, η πλήρωση της ουροδόχου κύστης προτιμάται για εισαγωγές HDR, επειδή πιθανότατα θα μειώσει τη δόση σε μεγάλο τμήμα του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, η διατήρηση ενός σταθερού και άνετου επιπέδου πλήρωσης της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι δύσκολη για τις εισαγωγές LDR.
When contouring the bladder, it is important to contour only the bladder wall. Some contouring software allows the operator to contour the outer surface of the bladder wall and subtract the lumen of the bladder, leaving only the wall itself. Without such software, it is necessary to contour the inner and outer walls of the bladder continuously, connecting the two with a short “bridge” through the bladder wall (Fig. 2). Κατά τη διαμόρφωση του περιγράμματος της ουροδόχου κύστης, είναι σημαντικό να διαμορφώνεται μόνο το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Ορισμένα λογισμικά περιγράμματος επιτρέπουν στον χειριστή να περιγράψει την εξωτερική επιφάνεια του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης και να αφαιρέσει τον αυλό της κύστης, αφήνοντας μόνο το ίδιο το τοίχωμα. Χωρίς τέτοιο λογισμικό, είναι απαραίτητο να διαμορφώνεται συνεχώς το εσωτερικό και το εξωτερικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, συνδέοντας τα δύο με μια σύντομη "γέφυρα" μέσω του τοιχώματος της κύστης (Εικ. 2).
Rectal imaging is performed with attention to the same criteria as for the bladder. An effort must be made to ensure that filling of the rectum is similar at the time of imaging to the filling at the time of treatment. Images must be obtained 2-cm2-\mathrm{cm} superior to the most cephalad part of the brachytherapy sources to 2-cm2-\mathrm{cm} inferior to the most caudad part of the Η απεικόνιση του ορθού πραγματοποιείται με προσοχή στα ίδια κριτήρια που ισχύουν και για την ουροδόχο κύστη. Πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια ώστε η πλήρωση του ορθού να είναι παρόμοια κατά τη στιγμή της απεικόνισης με την πλήρωση κατά τη στιγμή της θεραπείας. Οι απεικονίσεις πρέπει να λαμβάνονται 2-cm2-\mathrm{cm} άνωθεν του πλέον κεφαλάδιου τμήματος των πηγών βραχυθεραπείας έως 2-cm2-\mathrm{cm} κάτωθεν του πλέον ουραίου τμήματος των
Fig. 2. (a) When contouring bladder wall, contour outer surface of bladder wall and subtract lumen of bladder, leaving only wall itself, if contouring software allows volume subtraction. (b) Without such software, it is necessary to contour inner and outer walls of bladder continuously, connecting them with short “bridge” through bladder wall. Εικ. 2. (α) Κατά τη σκιαγράφηση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, σκιαγραφήστε την εξωτερική επιφάνεια του τοιχώματος της κύστης και αφαιρέστε τον αυλό της κύστης, αφήνοντας μόνο το ίδιο το τοίχωμα, εάν το λογισμικό σκιαγράφησης επιτρέπει την αφαίρεση όγκου. (β) Χωρίς τέτοιο λογισμικό, είναι απαραίτητο να διαμορφώνεται συνεχώς το εσωτερικό και το εξωτερικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, συνδέοντάς τα με σύντομη "γέφυρα" μέσω του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης.
brachytherapy sources. The rectal wall (which may include the sigmoid colon) should be contoured from 2-cm2-\mathrm{cm} superior to the most cephalad brachytherapy sources to 2-cm2-\mathrm{cm} inferior to the most caudad part of the brachytherapy sources. As was the case with the bladder, software may be used, if available, to subtract the lumen of the rectum. Otherwise, it is necessary to contour first the outer wall of the rectum and then the inner wall, connecting the two so only the wall is circumscribed (Fig. 2). πηγές βραχυθεραπείας. Το τοίχωμα του ορθού (το οποίο μπορεί να περιλαμβάνει το σιγμοειδές κόλον) θα πρέπει να περιγράφεται από 2-cm2-\mathrm{cm} άνωθεν των πιο κεφαλοκλειδικών πηγών βραχυθεραπείας έως 2-cm2-\mathrm{cm} κάτωθεν του πιο καυδαίου τμήματος των πηγών βραχυθεραπείας. Όπως συνέβη και στην περίπτωση της ουροδόχου κύστης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί λογισμικό, εφόσον είναι διαθέσιμο, για την αφαίρεση του αυλού του ορθού. Διαφορετικά, είναι απαραίτητο να περιγραφεί πρώτα το εξωτερικό τοίχωμα του ορθού και στη συνέχεια το εσωτερικό τοίχωμα, συνδέοντας τα δύο έτσι ώστε να περιγράφεται μόνο το τοίχωμα (Εικ. 2).
Complications resulting from dose to the small bowel can occur very late and have been observed many years after treatment. The dose to a representative portion of small bowel should be estimated by contouring the intestines (excluding the sigmoid colon) using the outermost limit of all the intestines, rather than individual bowel loops, within 5 cm from any brachytherapy source. Οι επιπλοκές που προκύπτουν από τη δόση στο λεπτό έντερο μπορεί να εμφανιστούν πολύ αργά και έχουν παρατηρηθεί πολλά χρόνια μετά τη θεραπεία. Η δόση σε ένα αντιπροσωπευτικό τμήμα του λεπτού εντέρου θα πρέπει να εκτιμάται με τη σκιαγράφηση του περιγράμματος των εντέρων (εξαιρουμένου του σιγμοειδούς κόλου) χρησιμοποιώντας το απώτατο όριο όλων των εντέρων, και όχι μεμονωμένων βρόχων του εντέρου, εντός 5 cm από οποιαδήποτε πηγή βραχυθεραπείας.
DOSE-VOLUME PARAMETERS ΠΑΡΆΜΕΤΡΟΙ ΔΌΣΗΣ-ΌΓΚΟΥ
The DVHs of the GTV, GTV _((I)){ }_{(\mathrm{I})}, GTV + cx, CTV, pCTV, and rCTV should be performed for each insertion, and the dose to 100%100 \%, 95%95 \%, or 90%(D_(100),D_(95),D_(90):}90 \%\left(\mathrm{D}_{100}, \mathrm{D}_{95}, \mathrm{D}_{90}\right., respectively) of these specified volumes and the percentage of specified volumes covered by Point A dose ( V_(100)\mathrm{V}_{100} ) should be calculated. Οι DVH του GTV, του GTV _((I)){ }_{(\mathrm{I})} , του GTV + cx, του CTV, του pCTV και του rCTV θα πρέπει να εκτελούνται για κάθε εισαγωγή και να υπολογίζεται η δόση σε 100%100 \% , 95%95 \% ή 90%(D_(100),D_(95),D_(90):}90 \%\left(\mathrm{D}_{100}, \mathrm{D}_{95}, \mathrm{D}_{90}\right. , αντίστοιχα) αυτών των καθορισμένων όγκων και το ποσοστό των καθορισμένων όγκων που καλύπτονται από τη δόση του σημείου Α ( V_(100)\mathrm{V}_{100} ).
Bladder Ουροδόχος κύστη
The dose at the ICRU bladder reference point should be calculated and the DVH of the bladder wall determined. The DVH must be presented in terms of absolute volume vs. dose. If it is not possible to plot the DVH in terms of absolute volume, but only in terms of the percentage of total volume, the total volume of the bladder wall must also be provided. In addition, the maximal dose at any point within the bladder wall must be calculated, as well as the maximal dose received by a contiguous 1cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3} volume, contiguous 2 cm^(3)\mathrm{cm}^{3} volume, and contiguous 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} volume. Η δόση στο σημείο αναφοράς ICRU της ουροδόχου κύστης πρέπει να υπολογίζεται και να προσδιορίζεται το DVH του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Το DVH πρέπει να παρουσιάζεται ως απόλυτος όγκος σε σχέση με τη δόση. Εάν δεν είναι δυνατή η απεικόνιση του DVH ως προς τον απόλυτο όγκο, αλλά μόνο ως προς το ποσοστό του συνολικού όγκου, πρέπει επίσης να παρέχεται ο συνολικός όγκος του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Επιπλέον, πρέπει να υπολογίζεται η μέγιστη δόση σε οποιοδήποτε σημείο εντός του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης, καθώς και η μέγιστη δόση που λαμβάνει ένας συνεκτικός 1cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3} όγκος, ένας συνεκτικός 2 cm^(3)\mathrm{cm}^{3} όγκος και ένας συνεκτικός 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} όγκος.
Rectum Ορθό
The dose at the ICRU rectum reference point should be calculated and a DVH of the rectal wall constructed. The Θα πρέπει να υπολογίζεται η δόση στο σημείο αναφοράς ICRU του ορθού και να κατασκευάζεται ένα DVH του τοιχώματος του ορθού. Το
DVH must be presented in terms of absolute volume vs. dose or the total volume contoured must be provided. The maximal dose anywhere in the rectal wall must be provided, along with the maximal dose to a contiguous 1cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3} volume, contiguous 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} volume, and contiguous 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} volume. Η DVH πρέπει να παρουσιάζεται ως απόλυτος όγκος σε σχέση με τη δόση ή πρέπει να παρέχεται ο συνολικός όγκος σε περίγραμμα. Πρέπει να παρέχεται η μέγιστη δόση οπουδήποτε στο τοίχωμα του ορθού, καθώς και η μέγιστη δόση σε έναν συνεχόμενο 1cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3} όγκο, έναν συνεχόμενο 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} όγκο και έναν συνεχόμενο 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} όγκο.
Small bowel Λεπτό έντερο
The DVHs, absolute volumes, maximal doses to a contiguous 1cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3} volume, 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} volume, and contiguous 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} volume should be calculated. Θα πρέπει να υπολογίζονται οι DVH, οι απόλυτοι όγκοι, οι μέγιστες δόσεις σε έναν συνεχόμενο 1cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3} όγκο, 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} όγκο και συνεχόμενο 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} όγκο.
REPORTING ΑΝΑΦΟΡΑ
The Working Group recommends reporting the following: Η ομάδα εργασίας συνιστά την αναφορά των εξής:
Integrated reference air kerma Ολοκληρωμένη αναφορά αέρα kerma
Doses to conventional Point AA as defined by the ABS, ICRU bladder point, ICRU rectum point, and pelvic side wall point (74) Δόσεις στο συμβατικό σημείο AA όπως ορίζεται από το ABS, το σημείο της ουροδόχου κύστης ICRU, το σημείο του ορθού ICRU και το σημείο του πλευρικού τοιχώματος της πυέλου (74)
Dose-volume parameters for GTV, GTV _((I))_{(\mathrm{I})}, GTV +cx , CTV, rCTV, pCTV, and bladder, rectum, and small bowel Παράμετροι δόσης-όγκου για GTV, GTV _((I))_{(\mathrm{I})} , GTV +cx , CTV, rCTV, pCTV και ουροδόχο κύστη, ορθό και λεπτό έντερο.
Individual institutions may also wish to define and report additional parameters. Because few studies have reported all the information on the dose-volume parameters above, the relevance of the information requested in this section remains speculative and will remain so until at least several pilot studies have investigated these questions. Until then, these data should be reported to establish which parameters provide useful information. Τα επιμέρους ιδρύματα μπορεί επίσης να επιθυμούν να ορίσουν και να αναφέρουν πρόσθετες παραμέτρους. Επειδή λίγες μελέτες έχουν αναφέρει όλες τις πληροφορίες σχετικά με τις παραπάνω παραμέτρους δόσης-όγκου, η συνάφεια των πληροφοριών που ζητούνται σε αυτό το τμήμα παραμένει εικαστική και θα παραμείνει έτσι έως ότου τουλάχιστον αρκετές πιλοτικές μελέτες διερευνήσουν αυτά τα ερωτήματα. Μέχρι τότε, τα δεδομένα αυτά θα πρέπει να αναφέρονται για να καθοριστεί ποιες παράμετροι παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες.
DATA TRANSFER ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ
For a treatment planning system to use CT and MRI scans, the treatment planning system and the CT and MRI scanners need to have a compatible communication protocol. For image data, this is called Digital Imaging and Communications (DICOM) (83). With DICOM, the CT and MRI images can be translated so that the treatment planning system can interpret the image data. Για να μπορεί ένα σύστημα σχεδιασμού θεραπείας να χρησιμοποιεί αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες, το σύστημα σχεδιασμού θεραπείας και οι αξονικοί και μαγνητικοί τομογράφοι πρέπει να διαθέτουν συμβατό πρωτόκολλο επικοινωνίας. Για τα δεδομένα εικόνας, αυτό ονομάζεται ψηφιακή απεικόνιση και επικοινωνία (DICOM) (83). Με το DICOM, οι εικόνες αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας μπορούν να μεταφραστούν έτσι ώστε το σύστημα σχεδιασμού θεραπείας να μπορεί να ερμηνεύσει τα δεδομένα εικόνας.
At present, several treatment planning systems are commercially available that have the capability of fusing CT and MRI scans. Most of these systems are currently used to assist in the treatment of brain tumors and head-and-neck tumors. Foremost, the treatment planning system must be able to interpret the DICOM format to bring the CT and MRI data sets into the treatment planning system. Once this is accomplished, the CT and MRI data sets need to be registered to each another to superimpose one image set on the other. There are several different methods by which this process can be achieved. External fiducial markers (84,85)(84,85) may be placed on the patient in the exact same place for the CT and MRI scans. These fiducial markers can be used to register the two scans. If no external fiducial markers were used, internal bony anatomy may be used. A minimum of three points must be defined for the two data sets to register Επί του παρόντος, διατίθενται στο εμπόριο διάφορα συστήματα σχεδιασμού θεραπείας που έχουν τη δυνατότητα συγχώνευσης αξονικών τομογραφιών και μαγνητικών τομογραφιών. Τα περισσότερα από αυτά τα συστήματα χρησιμοποιούνται επί του παρόντος για την υποβοήθηση της θεραπείας όγκων του εγκεφάλου και όγκων κεφαλής και τραχήλου. Πρωτίστως, το σύστημα σχεδιασμού θεραπείας πρέπει να είναι σε θέση να ερμηνεύει τη μορφή DICOM για να εισάγει τα σύνολα δεδομένων αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας στο σύστημα σχεδιασμού θεραπείας. Αφού επιτευχθεί αυτό, τα σύνολα δεδομένων CT και MRI πρέπει να καταχωρηθούν μεταξύ τους για την επικάλυψη του ενός συνόλου εικόνων στο άλλο. Υπάρχουν πολλές διαφορετικές μέθοδοι με τις οποίες μπορεί να επιτευχθεί αυτή η διαδικασία. Μπορούν να τοποθετηθούν εξωτερικοί δείκτες (84,85)(84,85) πάνω στον ασθενή στο ίδιο ακριβώς σημείο για τις αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες. Αυτοί οι μάρτυρες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την καταγραφή των δύο σαρώσεων. Εάν δεν έχουν χρησιμοποιηθεί εξωτερικοί μάρτυρες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εσωτερική οστική ανατομία. Για την καταγραφή των δύο συνόλων δεδομένων πρέπει να οριστούν τουλάχιστον τρία σημεία
to one another. Images can also be registered by correlating the gray scale. Patient positioning is critical when trying to register two different image sets to one another. If the patient position is dissimilar from the CT set to the MRI set, it can be difficult to fuse the two image sets. Therefore, a reproducible patient position is important in facilitating image registration, and immobilization molds can be helpful. Some software has an “automatic” registration of the images. μεταξύ τους. Οι εικόνες μπορούν επίσης να καταχωρηθούν με τη συσχέτιση της κλίμακας του γκρι. Η τοποθέτηση του ασθενούς είναι ζωτικής σημασίας όταν προσπαθείτε να καταχωρίσετε δύο διαφορετικά σύνολα εικόνων μεταξύ τους. Εάν η θέση του ασθενούς είναι διαφορετική από το σύνολο CT στο σύνολο MRI, μπορεί να είναι δύσκολη η συγχώνευση των δύο συνόλων εικόνων. Ως εκ τούτου, η αναπαραγώγιμη θέση του ασθενούς είναι σημαντική για τη διευκόλυνση της καταχώρησης εικόνων και τα καλούπια ακινητοποίησης μπορούν να είναι χρήσιμα. Ορισμένα λογισμικά διαθέτουν "αυτόματη" καταχώριση των εικόνων.
In addition, the brachytherapy applicator can distort anatomic position. For example, the tandem can modify/deviate the position of the uterus, and this may vary from one implant to the next. It is difficult to register correctly a preimplant imaging set to images with the applicator in place. It also has to be recognized that the applicator position moves during the course of LDR irradiation. Also internal organ motion occurs. These uncertainties are difficult to take into account in the registration process. Επιπλέον, ο εφαρμογέας βραχυθεραπείας μπορεί να παραμορφώσει την ανατομική θέση. Για παράδειγμα, το tandem μπορεί να τροποποιήσει/διαφοροποιήσει τη θέση της μήτρας, και αυτό μπορεί να διαφέρει από το ένα εμφύτευμα στο άλλο. Είναι δύσκολο να καταχωρηθεί σωστά ένα σετ απεικόνισης πριν από την εμφύτευση σε εικόνες με τον εφαρμοστή στη θέση του. Πρέπει επίσης να αναγνωριστεί ότι η θέση του εφαρμοστή μετακινείται κατά τη διάρκεια της ακτινοβόλησης LDR. Επίσης, παρατηρείται κίνηση εσωτερικών οργάνων. Αυτές οι αβεβαιότητες είναι δύσκολο να ληφθούν υπόψη κατά τη διαδικασία καταχώρισης.
When contouring tumor volumes or critical structures, most software allows contouring on the CT image and will transpose the contour onto the MRI scan, and vice versa. At present, all dose calculation is performed using the CT images, because the Hounsfield numbers are brought over with the CT images. For MRI guidance of brachytherapy insertions, low-field, open-core magnet units may prove useful. Although sacrificing the image quality slightly, the images can be made with the patient in the treatment position without moving the patient between localization and treatment (86). Κατά τη σκιαγράφηση όγκων ή κρίσιμων δομών, τα περισσότερα λογισμικά επιτρέπουν τη σκιαγράφηση στην εικόνα της αξονικής τομογραφίας και μεταφέρουν το περίγραμμα στη μαγνητική τομογραφία και αντίστροφα. Επί του παρόντος, όλος ο υπολογισμός της δόσης πραγματοποιείται με χρήση των εικόνων αξονικής τομογραφίας, επειδή οι αριθμοί Hounsfield μεταφέρονται με τις εικόνες αξονικής τομογραφίας. Για την καθοδήγηση με μαγνητική τομογραφία των εισαγωγών βραχυθεραπείας, μονάδες μαγνητών χαμηλού πεδίου, ανοικτού πυρήνα μπορεί να αποδειχθούν χρήσιμες. Αν και θυσιάζεται ελαφρώς η ποιότητα της εικόνας, οι εικόνες μπορούν να γίνουν με τον ασθενή στη θέση θεραπείας χωρίς να μετακινείται ο ασθενής μεταξύ εντοπισμού και θεραπείας (86).
SUMMARY OF PROPOSED GUIDELINES ΠΕΡΊΛΗΨΗ ΤΩΝ ΠΡΟΤΕΙΝΌΜΕΝΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΉΡΙΩΝ ΓΡΑΜΜΏΝ
First, the Working Group believes that the dose prescription method presently in use in a particular center should not be changed as yet, because image-based dosimetry is not ready for routine community practice. The integrated reference air kerma and the dose to Point A as defined by the ABS (74) should be reported. Πρώτον, η ομάδα εργασίας πιστεύει ότι η μέθοδος συνταγογράφησης της δόσης που χρησιμοποιείται επί του παρόντος σε ένα συγκεκριμένο κέντρο δεν θα πρέπει να αλλάξει ακόμη, διότι η δοσιμετρία με βάση την εικόνα δεν είναι έτοιμη για την κοινοτική πρακτική ρουτίνας. Θα πρέπει να αναφέρεται η ολοκληρωμένη kerma του αέρα αναφοράς και η δόση στο σημείο Α, όπως ορίζεται από το ABS (74).
Second, the Group proposes that for research purposes, individual centers and cooperative groups (e.g., GOG, RTOG, ACRIN) collect the image-based dosimetry information proposed in this report. Because few studies have reported all the information on the dose distribution to the GTV, GTV_((I))\operatorname{GTV}_{(\mathrm{I})}, or GTV +cx , the relevance of all the information requested is speculative; hence, prospective studies are required to correlate these dosimetric parameters with clinical outcome (tumor control and normal organ complications) to determine which of these parameters are relevant. Δεύτερον, η Ομάδα προτείνει για ερευνητικούς σκοπούς, μεμονωμένα κέντρα και ομάδες συνεργασίας (π.χ. GOG, RTOG, ACRIN) να συλλέγουν τις πληροφορίες δοσιμετρίας βάσει εικόνας που προτείνονται στην παρούσα έκθεση. Επειδή λίγες μελέτες έχουν αναφέρει όλες τις πληροφορίες σχετικά με την κατανομή της δόσης στο GTV, GTV_((I))\operatorname{GTV}_{(\mathrm{I})} , ή GTV +cx , η συνάφεια όλων των ζητούμενων πληροφοριών είναι υποθετική- ως εκ τούτου, απαιτούνται προοπτικές μελέτες για τη συσχέτιση αυτών των δοσιμετρικών παραμέτρων με την κλινική έκβαση (έλεγχος του όγκου και επιπλοκές των φυσιολογικών οργάνων), ώστε να καθοριστεί ποιες από αυτές τις παραμέτρους είναι σχετικές.
Third, the Group proposes that MRI be used for image- Τρίτον, η Ομάδα προτείνει να χρησιμοποιείται η μαγνητική τομογραφία για την εικόνα-
based cervical brachytherapy. T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted MRI with contrast using a pelvic surface coil should be performed with the patient in the treatment position with image-compatible brachytherapy applicators in place for intracavitary implants. PET/CT fusion should be investigated for treatment planning. με βάση την τραχηλική βραχυθεραπεία. T_(2)\mathrm{T}_{2} -βαρυφορτισμένη μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό με χρήση πηνίου επιφανείας της πυέλου θα πρέπει να εκτελείται με την ασθενή σε θέση θεραπείας με συμβατούς με την εικόνα εφαρμογείς βραχυθεραπείας στη θέση τους για ενδοκοιλιακά εμφυτεύματα. Η σύντηξη PET/CT θα πρέπει να διερευνάται για το σχεδιασμό της θεραπείας.
Fourth, MRI-compatible applicators and appropriate software are required. Brachytherapy manufacturers are encouraged to develop image-compatible applicators. Image-compatible applicators should be consistent with existing applicators, and the tissue deformity created by applicators should be investigated. Τέταρτον, απαιτούνται εφαρμογείς συμβατοί με μαγνητική τομογραφία και κατάλληλο λογισμικό. Οι κατασκευαστές βραχυθεραπείας ενθαρρύνονται να αναπτύξουν εφαρμογείς συμβατούς με την εικόνα. Οι συμβατοί με την εικόνα εφαρμογείς θα πρέπει να είναι συνεπείς με τους υπάρχοντες εφαρμογείς και θα πρέπει να διερευνηθεί η παραμόρφωση των ιστών που δημιουργείται από τους εφαρμογείς.
Fifth, the following terminology and approach are proposed: Πέμπτον, προτείνεται η ακόλουθη ορολογία και προσέγγιση: GTV_((I))\mathrm{GTV}_{(\mathrm{I})} : gross tumor volume as defined through imaging; GTV_((I))\mathrm{GTV}_{(\mathrm{I})} : ακαθάριστος όγκος όγκου όπως ορίζεται μέσω απεικόνισης,
GTV: GTV _((I))_{(\mathrm{I})} plus any clinically visualized or palpable tumor extension; GTV: GTV _((I))_{(\mathrm{I})} συν οποιαδήποτε κλινικά ορατή ή ψηλαφητή επέκταση του όγκου,
GTV + cx: GTV plus entire cervix; GTV + cx: GTV συν ολόκληρο τον τράχηλο της μήτρας,
DVHs of GTV, GTV _((I)){ }_{(\mathrm{I})}, and GTV + cx should be calculated and the D_(100),D_(95)\mathrm{D}_{100}, \mathrm{D}_{95}, and D_(90)\mathrm{D}_{90} of GTV reported; Θα πρέπει να υπολογίζονται τα DVH του GTV, του GTV _((I)){ }_{(\mathrm{I})} και του GTV + cx και να αναφέρονται τα D_(100),D_(95)\mathrm{D}_{100}, \mathrm{D}_{95} και D_(90)\mathrm{D}_{90} του GTV, V_(100)\mathrm{V}_{100} (percentage of GTV covered by Point A dose) should be reported; V_(100)\mathrm{V}_{100} (ποσοστό του GTV που καλύπτεται από τη δόση του σημείου Α) θα πρέπει να αναφέρεται,
pCTV: primary tumor clinical target volume, which equals GTV + cx plus a 1-cm margin; pCTV: κλινικός όγκος-στόχος του πρωτοπαθούς όγκου, ο οποίος ισούται με GTV + cx συν ένα περιθώριο 1 cm,
rCTV: pCTV plus regional lymph nodes; rCTV: pCTV συν περιφερειακούς λεμφαδένες,
CTV: pCTV and rCTV, all of which should be included in EBRT field; CTV: pCTV και rCTV, τα οποία πρέπει να περιλαμβάνονται στο πεδίο EBRT,
For normal tissue doses, inner and outer wall of bladder and rectum should be contoured and absolute DVH of organ wall calculated; Για δόσεις φυσιολογικών ιστών, το εσωτερικό και το εξωτερικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και του ορθού πρέπει να διαμορφωθεί και να υπολογιστεί η απόλυτη DVH του τοιχώματος του οργάνου,
Bladder doses: ICRU bladder point dose, maximal bladder dose, and maximal doses to contiguous 1cm^(3),2cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3}, 2 \mathrm{~cm}^{3}, and 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} volumes of bladder should be reported; Δόσεις ουροδόχου κύστης: Θα πρέπει να αναφέρονται η δόση ICRU στο σημείο της ουροδόχου κύστης, η μέγιστη δόση της ουροδόχου κύστης και οι μέγιστες δόσεις σε συνεχόμενους 1cm^(3),2cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3}, 2 \mathrm{~cm}^{3} , και 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} όγκους της ουροδόχου κύστης,
Rectal doses: ICRU rectal point dose, maximal rectal dose, and maximal doses to contiguous 1cm^(3),2cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3}, 2 \mathrm{~cm}^{3}, and 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} volumes of rectum should be reported; Ορθικές δόσεις: Θα πρέπει να αναφέρονται η ICRU ορθική σημειακή δόση, η μέγιστη ορθική δόση και οι μέγιστες δόσεις σε συνεχόμενους 1cm^(3),2cm^(3)1 \mathrm{~cm}^{3}, 2 \mathrm{~cm}^{3} , και 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} όγκους του ορθού,
Small bowel doses: maximal doses to contiguous 1cm^(3),21 \mathrm{~cm}^{3}, 2cm^(3)\mathrm{cm}^{3}, and 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} volumes of small bowel should be reported. Δόσεις λεπτού εντέρου: θα πρέπει να αναφέρονται οι μέγιστες δόσεις σε συνεχόμενους 1cm^(3),21 \mathrm{~cm}^{3}, 2cm^(3)\mathrm{cm}^{3} , και 5cm^(3)5 \mathrm{~cm}^{3} όγκους λεπτού εντέρου.
Sixth, because many treatment planning systems are not able to use MRI scans directly, it may be necessary to fuse MRI scans with CT scans first. Έκτον, επειδή πολλά συστήματα σχεδιασμού θεραπείας δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν απευθείας μαγνητικές τομογραφίες, μπορεί να είναι απαραίτητο να συγχωνευθούν πρώτα οι μαγνητικές τομογραφίες με τις αξονικές τομογραφίες.
Seventh, brachytherapy treatment planning software manufacturers are encouraged to develop a method of electronic data transfer to a central quality assurance center. Έβδομον, οι κατασκευαστές λογισμικού σχεδιασμού θεραπείας βραχυθεραπείας ενθαρρύνονται να αναπτύξουν μια μέθοδο ηλεκτρονικής μεταφοράς δεδομένων σε ένα κεντρικό κέντρο διασφάλισης ποιότητας.
Finally, the Group encourages external funding to further image-based dosimetry. Τέλος, η Ομάδα ενθαρρύνει την εξωτερική χρηματοδότηση για την περαιτέρω προώθηση της δοσιμετρίας με βάση την εικόνα.
REFERENCES ΑΝΑΦΟΡΕΣ
International Commission on Radiation Units and Measurements. ICRU Report 38: Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology. Bethesda: International Commission on Radiation Units and Measurements; 1985. Διεθνής Επιτροπή Μονάδων και Μετρήσεων Ακτινοβολίας. ICRU Report 38: Προδιαγραφές δόσης και όγκου για την αναφορά ενδοκοιλιακής θεραπείας στη γυναικολογία. Bethesda: International Commission on Radiation Units and Measurements, 1985.
Grigsby PW, Williamson JF, Chao CKS, et al. Cervical tumor control evaluated with ICRU 38 reference volumes and integrated reference air kerma. Radiother Oncol 2001; 58:18-23. Grigsby PW, Williamson JF, Chao CKS, et al. Έλεγχος όγκου τραχήλου της μήτρας που αξιολογήθηκε με όγκους αναφοράς ICRU 38 και ολοκληρωμένη αεροκέρμα αναφοράς. Radiother Oncol 2001; 58:18-23.
Potter R, Van Limbergen E, Gerstner N, et al. Survey of the Potter R, Van Limbergen E, Gerstner N, et al.
use of the ICRU 38 in recording and reporting cervical cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2001;58:11-18. χρήση του ICRU 38 για την καταγραφή και την υποβολή εκθέσεων σχετικά με τη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 2001;58:11-18.
Purdy JA. Advances in three-dimensional treatment planning and conformal dose delivery. Semin Oncol 1997;24:655-672. Purdy JA. Εξελίξεις στον τρισδιάστατο σχεδιασμό της θεραπείας και τη σύμμορφη χορήγηση δόσης. Semin Oncol 1997;24:655-672.
Erickson B. CT guidance assists brachytherapy for gynecologic disease. Diagn Imaging 2000;191:167-171. Erickson B. Η καθοδήγηση με αξονική τομογραφία υποβοηθά τη βραχυθεραπεία για γυναικολογικές παθήσεις. Diagn Imaging 2000;191:167-171.
Erickson B. MRI and ultrasound guide gynecologic brachytherapy. Diagn Imaging 2000;192:78-83. Erickson B. Μαγνητική τομογραφία και υπερηχογράφημα καθοδηγούν τη γυναικολογική βραχυθεραπεία. Diagn Imaging 2000;192:78-83.
Barillot I, Horiot J, Maingon P, et al. Maximum and mean bladder dose defined from ultrasonography: Comparison with the ICRU reference in gynaecological brachytherapy. RaR a diother Oncol 1994;30:231-238. Barillot I, Horiot J, Maingon P, et al. Μέγιστη και μέση δόση ουροδόχου κύστης που καθορίζεται από την υπερηχογραφία: Σύγκριση με την αναφορά ICRU στη γυναικολογική βραχυθεραπεία. RaR a diother Oncol 1994;30:231-238.
Erickson B, Foley D, Gillin M, et al. Ultrasound-guided transperineal interstitial implantation of gynecologic malignancies: Description of the technique. Endocuriether Hyperthermia Oncol 1995;11:107-113. Erickson B, Foley D, Gillin M, et al. Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη διαπερινεϊκή διαθερμική εμφύτευση γυναικολογικών κακοηθειών: Περιγραφή της τεχνικής. Endocuriether Hyperthermia Oncol 1995;11:107-113.
Stock R, Chan K, Terk M, et al. A new technique for performing Syed-Neblett template interstitial implants for gynecologic malignancies using transrectal-ultrasound guidance. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:819-825. Stock R, Chan K, Terk M, et al. Μια νέα τεχνική για τη διενέργεια διαθερμικών εμφυτευμάτων με πρότυπο Syed-Neblett για γυναικολογικές κακοήθειες με καθοδήγηση μέσω διαορθικού υπερηχογραφήματος. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:819-825.
Nag S, Martinez-Monge R, Ellis R, et al. The use of fluoroscopy to guide needle interstitial gynecological brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:415-420.
Stuecklschweiger GF, Arian-Schad KS, Poier E, et al. Bladder and rectal dose of gynecologic high-dose-rate implants: Comparison of orthogonal radiographic measurements with in vivo and CT-assisted measurements. Radiology 1991;181:889-894. Stuecklschweiger GF, Arian-Schad KS, Poier E, et al. Δοσολογία της ουροδόχου κύστης και του ορθού από γυναικολογικά εμφυτεύματα υψηλού ρυθμού δόσης: Σύγκριση ορθογώνιων ακτινολογικών μετρήσεων με in vivo και μετρήσεις με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας. Radiology 1991;181:889-894.
Kapp KS, Stuecklschweiger GF, Kapp DS, et al. Dosimetry of intracavitary placements for uterine and cervical carcinoma: Results of orthogonal film, TLD, and CT-assisted techniques. Radiother Oncol 1992;24:137-146. Kapp KS, Stuecklschweiger GF, Kapp DS, et al. Δοσιμετρία ενδοκοιλιακών τοποθετήσεων για καρκίνωμα της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας: Αποτελέσματα των τεχνικών ορθογώνιου φιλμ, TLD και CT-assisted. Radiother Oncol 1992;24:137-146.
Steggerda MJ, Moonen LM, van Bunningen BN, et al. Computed tomography scans for rectum and bladder dose distribution assessment during brachytherapy of cervical carcinoma. J Brachytherapy Int 1998;14:143-155. Steggerda MJ, Moonen LM, van Bunningen BN, et al. Σπινθηρογραφήματα υπολογιστικής τομογραφίας για την αξιολόγηση της κατανομής της δόσης στο ορθό και την ουροδόχο κύστη κατά τη βραχυθεραπεία του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. J Brachytherapy Int 1998;14:143-155.
Coltart R, Nethersell A, Thomas S, et al. A CT based dosimetry system for intracavitary therapy in carcinoma of the cervix. Radiother Oncol 1987;10:295-305. Coltart R, Nethersell A, Thomas S, et al. Σύστημα δοσιμετρίας με βάση την αξονική τομογραφία για ενδοκοιλιακή θεραπεία στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 1987;10:295-305.
Lee KR, Mansfield CM, Dwyer SJ, et al. CT for intracavitary radiotherapy planning. AJR Am J Roentgenol 1980;135:809-813. Lee KR, Mansfield CM, Dwyer SJ, et al. AJR Am J Roentgenol 1980;135:809-813.
Schoeppel SL, Fraass BA, Hopkins MP, et al. A CT-compatible version of the Fletcher system Intracavitary applicator: Clinical application and 3-dimensional treatment planning. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1103-1109. Schoeppel SL, Fraass BA, Hopkins MP, κ.ά. Μια συμβατή με CT έκδοση του συστήματος Fletcher Intracavitary applicator: Κλινική εφαρμογή και τρισδιάστατος σχεδιασμός θεραπείας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1103-1109.
Schoeppel SL, LaVigne ML, Martel MK, et al. Three-dimensional treatment planning of intracavitary gynecological implants: Analysis of ten cases and implications of dose specification. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:277-283. Schoeppel SL, LaVigne ML, Martel MK, et al. Τρισδιάστατος σχεδιασμός θεραπείας ενδοκοιλιακών γυναικολογικών εμφυτευμάτων: Ανάλυση δέκα περιπτώσεων και επιπτώσεις του προσδιορισμού της δόσης. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:277-283.
Mai J, Rownd J, Erickson B. CT-guided high-dose-rate prescription for cervical carcinoma: The importance of uterine wall thickness. Brachytherapy 2002;1:25-35. Mai J, Rownd J, Erickson B. Συνταγογράφηση υψηλής δόσης με CT για καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: Η σημασία του πάχους του τοιχώματος της μήτρας. Brachytherapy 2002;1:25-35.
Erickson B, Albano K, Gillin M. CT-guided interstitial implantation of gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36:699-709. Erickson B, Albano K, Gillin M. CT-καθοδηγούμενη διάμεση εμφύτευση γυναικολογικών κακοηθειών. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36:699-709.
Subak L, Hricak H, Powell B, et al. Cervical carcinoma: Computed tomography resonance imaging for pre-operative staging. Obstet Gynecol 1995;86:43-50. Subak L, Hricak H, Powell B, et al. Καρκίνωμα τραχήλου της μήτρας: απεικόνιση με υπολογιστική τομογραφία συντονισμού για προεγχειρητική σταδιοποίηση. Obstet Gynecol 1995;86:43-50.
Kim SH, Choi BI, Lee HP, et al. Uterine cervical carcinoma: Comparison of CT and MRI findings. Radiology 1990;175: 45-51. Kim SH, Choi BI, Lee HP, et al. Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: Σύγκριση των ευρημάτων αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Radiology 1990;175: 45-51.
Hricak H, Yu K. Radiology in invasive cervical cancer. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1101-1108. Hricak H, Yu K. Ακτινολογία στον διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1101-1108.
Schoeppel S, Ellis J, LaVigne M, et al. Magnetic resonance imaging during intracavitary gynecologic brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:169-174. Schoeppel S, Ellis J, LaVigne M, et al. Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού κατά τη διάρκεια της ενδοκοιλιακής γυναικολογικής βραχυθεραπείας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:169-174.
Pötter R, Kovacs G, Lenzen B, et al. Technique of MRI assisted brachytherapy treatment planning. Brachyther J 1991; 5:145-148. Pötter R, Kovacs G, Lenzen B, et al. Τεχνική σχεδιασμού θεραπείας βραχυθεραπείας με μαγνητική τομογραφία. Brachyther J 1991: 5:145-148.
Erickson BA, Erickson SJ, Prost RW, et al. Magnetic resonance imaging following interstitial implantation of pelvic malignancies. Radiat Oncol Invest 1995;2:295-300. Erickson BA, Erickson SJ, Prost RW, et al. Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού μετά από διάμεση εμφύτευση κακοηθειών της πυέλου. Radiat Oncol Invest 1995;2:295-300.
Popowski Y, Hiltbrand E, Joliat D, et al. Open magnetic resonance imaging using titanium-zirconium needles: Improved accuracy for interstitial brachytherapy implants? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:759-765. Popowski Y, Hiltbrand E, Joliat D, et al. Ανοιχτή απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού με χρήση βελόνων τιτανίου-ζιρκονίου: Βελτιωμένη ακρίβεια για τα εμφυτεύματα διατοιχωματικής βραχυθεραπείας; Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:759-765.
Mutic S, Dempsey J, Bosch W, et al. Multimodality image registration quality assurance for conformal three-dimensional treatment planning. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51: 255-260.
Rose P, Adler L, Rodriquez M, et al. Positron emission tomography for evaluating para-aortic nodal metastasis in locally advanced cervical cancer before surgical staging: A surgicopathologic study. J Clin Oncol 1999;17:41-45. Rose P, Adler L, Rodriquez M, et al. Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων για την αξιολόγηση των παρααορτικών οζιδιακών μεταστάσεων σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας πριν από τη χειρουργική σταδιοποίηση: Μια χειρουργική παθολογοανατομική μελέτη. J Clin Oncol 1999;17:41-45.
Grigsby P, Siegel B, Dehdashti F. Lymph node staging by positron emission tomography in patients with carcinoma of the cervix. J Clin Oncol 2001;19:3745-3749. Grigsby P, Siegel B, Dehdashti F. Σταδιοποίηση λεμφαδένων με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων σε ασθενείς με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. J Clin Oncol 2001;19:3745-3749.
Miller T, Grigsby P. Measurement of tumor volume by PET to evaluate prognosis in patients with advanced cervical cancer treated by radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:353-359. Miller T, Grigsby P. Μέτρηση του όγκου του όγκου με PET για την αξιολόγηση της πρόγνωσης σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που αντιμετωπίζονται με ακτινοθεραπεία. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:353-359.
Narayan K, Hicks RJ, Jobling T, et al. A comparison of MRI and PET scanning in surgically staged loco-regionally advanced cervical cancer: Potential impact on treatment. Int JJ Gynecol Cancer 2001;11:263-271. Narayan K, Hicks RJ, Jobling T, et al. A comparison of MRI and PET scanning in surgical staged loco-regionally advanced cervical cancer: Πιθανός αντίκτυπος στη θεραπεία. Int JJ Gynecol Cancer 2001;11:263-271.
Nakamoto Y, Eisbruch A, Achtyes E, et al. Prognostic value of positron emission tomography using F-18-flourdeoxyglucose in patients with cervical cancer undergoing radiotherapy. Gynecol Oncol 2002;84:289-295.
Mutic S, Grigsby P, Low D, et al. PET-guided three-dimensional treatment planning of intracavitary gynecologic implants. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1104-1110. Mutic S, Grigsby P, Low D, et al. Τρισδιάστατος σχεδιασμός θεραπείας με καθοδήγηση ΡΕΤ σε ενδοκοιλιακά γυναικολογικά εμφυτεύματα. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1104-1110.
Hawighorst H, Schoenber SO, Knapstein PG, et al. Staging of invasive cervical carcinoma and of pelvic lymph nodes by high resolution MRI with a phased-array coil in comparison with pathological findings. J Comput Assist Tomogr 1998;22: 75-81. Hawighorst H, Schoenber SO, Knapstein PG, et al. Σταδιοποίηση του διηθητικού καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας και των λεμφαδένων της πυέλου με μαγνητική τομογραφία υψηλής ανάλυσης με πηνίο φασικής συστοιχίας σε σύγκριση με τα παθολογικά ευρήματα. J Comput Assist Tomogr 1998;22: 75-81.
Hricak H, Hamm B, Semelka RC, et al. Carcinoma of the uterus: Use of gadopentetate dimeglumine in MR imaging. Radiology 1991;181:95-106. Hricak H, Hamm B, Semelka RC, et al: Γαδοπεντετική διμεγλουμίνη στην απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία. Radiology 1991;181:95-106.
Scheidler J, Heuck AF, Steinborn M, et al. Parametrial invasion in cervical carcinoma: Evaluation of detection at MR imaging with fat suppression. Radiology 1998;206:125-129. Scheidler J, Heuck AF, Steinborn M, et al. Παραμετρική διείσδυση στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: αξιολόγηση της ανίχνευσης σε μαγνητική τομογραφία με καταστολή του λίπους. Radiology 1998;206:125-129.
Sironi S, De Cobelli F, Scarfone G, et al. Carcinoma of the cervix: Value of plain and gadolinium-enhanced MR imaging in assessing degree of invasiveness. Radiology 1993;188:797801. Sironi S, De Cobelli F, Scarfone G, et al: Αξία της απλής και της ενισχυμένης με γαδολίνιο μαγνητικής τομογραφίας στην εκτίμηση του βαθμού διεισδυτικότητας. Radiology 1993;188:797801.
Subak L, Hricak H, Powell B, et al. Cervical carcinoma: Computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging. Obstet Gynecol 1995;86:43-50. Subak L, Hricak H, Powell B, et al. Καρκίνωμα τραχήλου της μήτρας: υπολογιστική τομογραφία και απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού για προεγχειρητική σταδιοποίηση. Obstet Gynecol 1995;86:43-50.
Lien HH, Blomlie V, Iversen T, et al. Clinical stage I carcinoma of the cervix: Value of MR imaging in determining invasion into the parametrium. Acta Radiol 1993;34:130-132. Lien HH, Blomlie V, Iversen T, et al. Κλινικό καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας σταδίου Ι: Αξία της απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία στον προσδιορισμό της εισβολής στο παραμήτριο. Acta Radiol 1993;34:130-132.
Yu KK, Hricak H, Subak LL, et al. Preoperative staging of cervical cancer phase array coil fast spin-echo versus body coil spin-echo T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted MR imaging. Am J Roentgenol 1998;171:707-711.
Burghardt E, Hoffmann HM, Ebner F, et al. Magnetic resonance imaging in cervical cancer: A basis for objective classification. Gynecol Oncol 1989;33:61-67. Burghardt E, Hoffmann HM, Ebner F, et al: Βάση για αντικειμενική ταξινόμηση. Gynecol Oncol 1989;33:61-67.
Kim SH, Choi BI, Lee HP, et al. Uterine cervical carcinoma: Comparison of CT and MR findings. Radiology 1990;175:4551. Kim SH, Choi BI, Lee HP, et al. Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: Σύγκριση των ευρημάτων αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Radiology 1990;175:4551.
Hricak H, Lacey CG, Sandles LG, et al. Invasive cervical carcinoma: Comparison of MR imaging and surgical findings. Radiology 1988;166:623-632. Hricak H, Lacey CG, Sandles LG, et al. Επεμβατικό καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: Σύγκριση απεικονιστικών και χειρουργικών ευρημάτων μαγνητικής τομογραφίας. Radiology 1988;166:623-632.
Togashi K, Nishimura D, Sagoh T, et al. Carcinoma of the Togashi K, Nishimura D, Sagoh T, et al.
cervix: Staging with MR imaging. Radiology 1989;171:245251. τράχηλος: MR. Radiology 1989;171:245251.
Kim MJ, Chung JJ, Lee YH, et al. Comparison of the use of the transrectal surface coil and the pelvic phased-array coil in MR imaging for preoperative evaluation of uterine cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1997;168:1215-1221. Kim MJ, Chung JJ, Lee YH, et al. Σύγκριση της χρήσης του διαρθρικού επιφανειακού πηνίου και του πυελικού πηνίου φασικής συστοιχίας στην απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας για την προεγχειρητική αξιολόγηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. AJR Am J Roentgenol 1997;168:1215-1221.
Yu KK, Hricak H, Subak LL, et al. Preoperative staging of cervical carcinoma: Phased array coil fast spin-echo versus body coil spin-echo T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1998;171:70̄7-711. Yu KK, Hricak H, Subak LL, et al. Προεγχειρητική σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας: Ταχεία μαγνητική τομογραφία με πηνίο φασικής συστοιχίας έναντι μαγνητικής τομογραφίας T_(2)\mathrm{T}_{2} - σταθμισμένης μαγνητικής τομογραφίας με πηνίο σώματος. AJR Am J Roentgenol 1998;171:70̄7-711.
Sironi S, Belloni C, Taccagni GL, et al. Carcinoma of the cervix: Value of MR in detecting parametrial involvement. AJR Am J Roentgenol 1991;156:753-756. Sironi S, Belloni C, Taccagni GL, et al: Αξία της μαγνητικής τομογραφίας στην ανίχνευση της παραμετρικής συμμετοχής. AJR Am J Roentgenol 1991;156:753-756.
Chang YCF, Hricak H, Thurnher S, et al. Vagina: Evaluation with MR imaging. Part II. Neoplasms. Radiology 1988;169-179. Chang YCF, Hricak H, Thurnher S, et al: Απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία. Μέρος II. Νεοπλάσματα. Radiology 1988;169-179.
Kim SH, Kim SC, Choi BI, et al. Uterine cervical carcinoma: Evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging. Radiology 1994;190:807-811. Kim SH, Kim SC, Choi BI, et al. Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: Αξιολόγηση της μετάστασης των πυελικών λεμφαδένων με απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας. Radiology 1994;190:807-811.
Hricak H, Powell B, Yu KK, et al. Invasive cervical carcinoma: Role of MR imaging in pretreatment work-up-Cost minimization and diagnostic efficacy analysis. Radiology 1996;198:403-409. Hricak H, Powell B, Yu KK, et al: Ελαχιστοποίηση του κόστους και ανάλυση της διαγνωστικής αποτελεσματικότητας. Radiology 1996;198:403-409.
Ascher SM. MR imaging of the female pelvis: The time has come. Radiographics 1998;18:931-945. Ascher SM. Μαγνητική απεικόνιση της γυναικείας πυέλου: Ήρθε η ώρα. Radiographics 1998;18:931-945.
Gryspeerdt S, Van Hoe L, Bosmans H, et al. T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted MR imaging of the uterus: Comparison of optimized fast spin-echo and HASTE sequences with conventional fast spin-echo sequences. AJR Am J Roentgenol 1998;171:211-215. Gryspeerdt S, Van Hoe L, Bosmans H, et al. T_(2)\mathrm{T}_{2} -βεβαρημένη μαγνητική τομογραφία της μήτρας: Σύγκριση βελτιστοποιημένων ακολουθιών ταχείας σπιν-ηχοβολίας και HASTE με συμβατικές ακολουθίες ταχείας σπιν-ηχοβολίας. AJR Am J Roentgenol 1998;171:211-215.
Niitsu M, Tanaka YO, Anno I, et al. Multishot echo-planar MR imaging of the female pelvis: Comparison with fast spinecho MR imaging in an initial clinical trial. AJR Am J Roentgenol 1997;168:651-655. Niitsu M, Tanaka YO, Anno I, et al. Multishot echo-planar MR imaging of the female pelvis: Σύγκριση με την απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας ταχείας σπονδυλικής στήλης σε μια αρχική κλινική δοκιμή. AJR Am J Roentgenol 1997;168:651-655.
Ascher SM, O’Malley J, Semelka RC, et al. T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted MRI of the uterus: Fast spin echo vs breath-hold fast spin echo. JJ Magn Reson Imaging 1999;9:384-390. Ascher SM, O'Malley J, Semelka RC, et al. T_(2)\mathrm{T}_{2} -βεβαρημένη μαγνητική τομογραφία της μήτρας: Ταχεία ηχώ στροφορμής έναντι ταχείας ηχώ στροφορμής με αναπνοή. JJ Magn Reson Imaging 1999;9:384-390.
Hricak H. Current trends in MR imaging of the female pelvis. Radiographics 1993;13:913-919. Hricak H. Τρέχουσες τάσεις στη μαγνητική απεικόνιση της γυναικείας πυέλου. Radiographics 1993;13:913-919.
Erickson B, Jones R, Rownd J, et al. Is the tandem and ring applicator a suitable alternative to the high dose rate Selectron tandem and ovoid applicator? J Brachyther Int 2000;16:131-144. Erickson B, Jones R, Rownd J, et al. Αποτελεί ο εφαρμογέας tandem και δακτυλίου κατάλληλη εναλλακτική λύση για τον εφαρμογέα Selectron tandem και ωοειδούς με υψηλό ρυθμό δόσης; J Brachyther Int 2000;16:131-144.
Gore E, Gillin MT, Albano K, et al. Comparison of high dose-rate and low dose rate dose distributions for vaginal cylinders. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:165-170. Gore E, Gillin MT, Albano K, et al. Σύγκριση των κατανομών δόσης υψηλού και χαμηλού ρυθμού δόσης για κολπικούς κυλίνδρους. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:165-170.
Patel FD, Sharma SC, Negi PS, et al. Low dose rate vs. high dose rate brachytherapy in the treatment of carcinoma of the uterine cervix: A clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:335-341. Patel FD, Sharma SC, Negi PS, et al. Low dose rate vs. high dose rate brachytherapy in the treatment of carcinoma of the uterine cervix: Μια κλινική δοκιμή. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:335-341.
Schoeppel SL, Ellis JH, LaVigne ML, et al. Magnetic resonance imaging during intracavitary gynecologic brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:169-174. Schoeppel SL, Ellis JH, LaVigne ML, κ.ά. Μαγνητική απεικόνιση κατά τη διάρκεια της ενδοκοιλιακής γυναικολογικής βραχυθεραπείας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:169-174.
Weeks KJ, Dennett JC. Dose calculation and measurements for a CT compatible version of the Fletcher applicator. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:1191-1198. Weeks KJ, Dennett JC. Υπολογισμός δόσης και μετρήσεις για μια συμβατή με αξονική τομογραφία έκδοση του εφαρμοστή Fletcher. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:1191-1198.
Weeks KJ, Montana GS, Bentel GC. Design of a plastic minicolpostat applicator with shields. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:1045-1052. Weeks KJ, Montana GS, Bentel GC. Σχεδιασμός ενός πλαστικού εφαρμοστή μίνι-κολποστατών με ασπίδες. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:1045-1052.
Perez CA, Slessinger E, Grigsby PW. Design of an afterloading vaginal applicator (MIRALVA). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:1503-1508. Perez CA, Slessinger E, Grigsby PW. Σχεδιασμός ενός κολπικού εφαρμοστή μεταφόρτωσης (MIRALVA). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:1503-1508.
Slessinger ED, Perez CA, Grigsby PW, et al. Dosimetry and dose specification for a new gynecological brachytherapy applicator. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;22:1117-1124. Slessinger ED, Perez CA, Grigsby PW, et al. Δοσιμετρία και προδιαγραφές δόσης για ένα νέο εφαρμοστή γυναικολογικής βραχυθεραπείας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;22:1117-1124.
Glover GH, Pelc NJ. An algorithm for the reduction of metal clip artifacts in CT reconstructions. Med Phys 1981;8:799807. Glover GH, Pelc NJ. Αλγόριθμος για τη μείωση των αντικειμένων μεταλλικών συνδετήρων σε αναπαραστάσεις αξονικής τομογραφίας. Med Phys 1981;8:799807.
Morin RL, Raeside DE. Removal of streaking artifact in computed tomography. J Med Sys 1982;6:387-397. Morin RL, Raeside DE. Απομάκρυνση του τεχνήματος ραβδώσεων στην υπολογιστική τομογραφία. J Med Sys 1982;6:387-397.
Robertson DD, Yuan J, Wang G. Total hip prosthesis metal- Robertson DD, Yuan J, Wang G. Ολική πρόθεση ισχίου μεταλλική-
artifact suppression using iterative deblurring reconstruction. J Comput Assist Tomogr 1997;21:293-298. καταστολή τεχνουργημάτων με επαναληπτική ανακατασκευή θόλωσης. J Comput Assist Tomogr 1997;21:293-298.
Wang G, Snyder DL, O’Sullivan AO. Iterative deblurring for CT metal artifact removal. IEEE Trans Med Imaging 1996; 15:657-664. Wang G, Snyder DL, O'Sullivan AO. Επαναληπτική αποθορυβοποίηση για την αφαίρεση μεταλλικών αντικειμένων CT. IEEE Trans Med Imaging 1996; 15:657-664.
Christensen GE, Carlson B, Chao KS, et al. Image-based dose planning of Intracavitary brachytherapy: Registration of seri-al-imaging studies using deformable anatomic templates. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:227-243. Christensen GE, Carlson B, Chao KS, et al. Image-based dose planning of Intracavitary brachytherapy: Απεικονιστικές μελέτες με χρήση παραμορφώσιμων ανατομικών προτύπων. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:227-243.
Datta R, Kumar S, Das KJM, et al. Variations of intracavitary applicator geometry during multiple HDR brachytherapy insertions in carcinoma cervix and its influence on reporting as per ICRU report 38. Radiother Oncol 2001;60:15-24. Datta R, Kumar S, Das KJM, et al. Variations of intracavitary applicator geometry during multiple HDR brachytherapy insertsions in carcinoma cervix and its influence on reporting as per ICRU report 38. Radiother Oncol 2001;60:15-24.
Smit BJ, Du Toit JP, Groenewald WA. An indwelling intrauterine tube to facilitate intracavitary radiotherapy of carcinoma of the cervix. Br J Radiol 1989;62:68-69. Smit BJ, Du Toit JP, Groenewald WA. Ενδομήτριος ενδομήτριος σωλήνας για τη διευκόλυνση της ενδοκοιλιακής ακτινοθεραπείας του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Br J Radiol 1989;62:68-69.
Han I, Ezzell GA, Orton CG. HDR brachytherapy for cancer of the cervix: Technique and results. Nucletron Activity 1996; 8:22-27. Han I, Ezzell GA, Orton CG. Βραχυθεραπεία HDR για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: Τεχνική και αποτελέσματα. Nucletron Activity 1996; 8:22-27.
Mesina CF, Ezzell GA, Campbell JM, et al. Acceptance testing for the Selectron high dose rate remote afterloading cobalt-60 unit. Endocurie Hypertherm Oncol 1988;4:253256. Mesina CF, Ezzell GA, Campbell JM, et al. Δοκιμή αποδοχής της μονάδας απομακρυσμένης μεταφόρτωσης κοβαλτίου-60 Selectron υψηλού ρυθμού δόσης. Endocurie Hypertherm Oncol 1988;4:253256.
Hoskin P, Bownes P, Summers A. The influence of applicator angle on dosimetry in vaginal vault brachytherapy. Br J Radio 12001;234-237. Hoskin P, Bownes P, Summers A. Η επίδραση της γωνίας εφαρμογής στη δοσιμετρία στην κολπική βραχυθεραπεία θόλου. Br J Radio 12001;234-237.
Nag S, Chao C, Erickson B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for LDR brachytherapy of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:33-48.
Nag S, Orton C, Petereit D, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for HDR brachytherapy of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:201-211. Nag S, Orton C, Petereit D, et al. Συστάσεις της Αμερικανικής Εταιρείας Βραχυθεραπείας για την HDR βραχυθεραπεία του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:201-211.
Fellner C, Potter R, Knocke TH, et al. Comparison of radiography and computed tomography-based treatment planning in cervix cancer in brachytherapy with specific attention to some quality assurance aspects. Radiother Oncol 2001;58:53-62.
Landoni F, Bocciolone L, Perego P, et al. Cancer of the cervix, FIGO stages IB and IIA: Patterns of local growth and paracervical extension. Int J Gynecol Cancer 1995;5:329-334. Landoni F, Bocciolone L, Perego P, et al. Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, στάδια IB και IIA κατά FIGO: Μοτίβα τοπικής ανάπτυξης και παρατραχηλικής επέκτασης. Int J Gynecol Cancer 1995;5:329-334.
Perez CA, Camel HM, Askin F, et al. Endometrial extension of carcinoma of the uterine cervix: A prognostic factor that may modify staging. Cancer 1981;48:170-180. Perez CA, Camel HM, Askin F, et al. Endometrial extension of carcinoma of the uterine cervix: Ένας προγνωστικός παράγοντας που μπορεί να τροποποιήσει τη σταδιοποίηση. Cancer 1981;48:170-180.
Perez CA. Uterine cervix. In: Perez CA, Brady LW, editors. Principles and practice of radiation oncology. Philadelphia: Lippincott; 1998, p. 1736-1834. Perez CA. Τράχηλος της μήτρας. In: Perez CA, Brady LW, επιμελητές: Perez CA, Brady LW. Αρχές και πρακτική της ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας. Philadelphia: Lippincott, 1998, σ. 1736-1834.
Gebara WJ, Weeks KJ, Jones EL, et al. Carcinoma of the uterine cervix: A 3D-CT analysis of dose to the internal, external and common iliac nodes in tandem and ovoid applications. Radiother Oncol 2000;56:43-48. Gebara WJ, Weeks KJ, Jones EL, et al: Τρισδιάστατη ανάλυση CT της δόσης στους εσωτερικούς, εξωτερικούς και κοινούς λαγόνιους κόμβους σε εφαρμογές tandem και ovoid. Radiother Oncol 2000;56:43-48.
Chao KS, Lin M. Lymphangiogram-assisted lymph node target delineation for patients with gynecological malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:1147-1152. Chao KS, Lin M. Οριοθέτηση στόχου λεμφαδένων με τη βοήθεια λεμφαγγειογραφίας σε ασθενείς με γυναικολογικές κακοήθειες. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:1147-1152.
van den Berg HA, Olofsen-van Acht MJJ, van Santvoort JPC, et al. Definition and validation of a reference target volume in early stage node-positive cervical carcinoma, based on lymphangiograms and CT-scans. Radiother Oncol 2000;54:163170. van den Berg HA, Olofsen-van Acht MJJ, van Santvoort JPC, κ.ά. Ορισμός και επικύρωση ενός όγκου-στόχου αναφοράς σε πρώιμο στάδιο καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας με θετικούς κόμβους, με βάση λεμφαγγειογραφίες και αξονικές τομογραφίες. Radiother Oncol 2000;54:163170.
Digital imaging and communications in medicine (DICOM), ACR/NEMA Publication PS3.1-9. American College of Radiology, National Electrical Manufacturer Association, 1993. Ψηφιακή απεικόνιση και επικοινωνίες στην ιατρική (DICOM), ACR/NEMA Publication PS3.1-9. American College of Radiology, National Electrical Manufacturer Association, 1993.
Erickson BJ, Jack CR. Correlation of single photon emission CT with MR image data using fiduciary markers. Am J Neuroradiol 1993;14:713-720. Erickson BJ, Jack CR. Συσχέτιση της αξονικής τομογραφίας εκπομπής ενός φωτονίου με δεδομένα εικόνας μαγνητικής τομογραφίας με χρήση εμπιστευτικών δεικτών. Am J Neuroradiol 1993;14:713-720.
Pohjonen H. Image fusion in open-architecture PACS-environment. Computer Methods Progr Biomed 2001;66:69-74. Pohjonen H. Σύντηξη εικόνων σε περιβάλλον PACS ανοικτής αρχιτεκτονικής. Computer Methods Progr Biomed 2001;66:69-74.
Potter R, Knocke TH. The potential of 3-D conformal brachytherapy and external beam radiotherapy in cervical cancer. Strahlenther Onkol 2001;177:641-644. Potter R, Knocke TH. Οι δυνατότητες της τρισδιάστατης συμμορφούμενης βραχυθεραπείας και της εξωτερικής ακτινοθεραπείας στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Strahlenther Onkol 2001;177:641-644.
APPENDIX 1: MRI OF CERVICAL CARCINOMA ΠΡΟΣΆΡΤΗΜΑ 1: ΜΑΓΝΗΤΙΚΉ ΤΟΜΟΓΡΑΦΊΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΏΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΤΡΑΧΉΛΟΥ ΤΗΣ ΜΉΤΡΑΣ
Because some radiation oncologists may not be very familiar with MRI, the MRI appearance of the normal cervix and cancer of the cervix are briefly reviewed in the following section, followed by a proposed MRI protocol for image-guided brachytherapy for carcinoma of the cervix. Επειδή ορισμένοι ακτινοθεραπευτές ογκολόγοι μπορεί να μην είναι πολύ εξοικειωμένοι με τη μαγνητική τομογραφία, η εμφάνιση της μαγνητικής τομογραφίας του φυσιολογικού τραχήλου της μήτρας και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας εξετάζεται εν συντομία στην επόμενη ενότητα, ενώ ακολουθεί ένα προτεινόμενο πρωτόκολλο μαγνητικής τομογραφίας για την καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας.
Normal MRI appearance Φυσιολογική εμφάνιση μαγνητικής τομογραφίας
The zonal anatomy of the cervix is best demonstrated on T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted sequences. The mucosa of the endocervix is seen as a central stripe of high-signal intensity that is surrounded by low-signal intensity stroma. The peripheral cervical tissue demonstrates intermediate-signal intensity, similar to myometrium. On gadolinium contrast-enhanced T_(1)\mathrm{T}_{1}-weighted images, the inner mucosal epithelium and the pericervical tissue enhance more than the inner cervical stroma. The parametrium, connective soft tissue that is adjacent and lateral to the uterus and not covered by peritoneum, is vascular and contains many efferent lymphatics. The uterine arteries and the distal ureters pass through the lateral parametrial tissues. The parametrium demonstrates intermediate-signal intensity on T_(1)\mathrm{T}_{1}-weighted images and varying degrees of high-signal intensity on T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted images. Η ζωνική ανατομία του τραχήλου της μήτρας αναδεικνύεται καλύτερα σε T_(2)\mathrm{T}_{2} -βαρυτικές ακολουθίες. Ο βλεννογόνος του ενδοτραχήλου φαίνεται ως κεντρική λωρίδα υψηλής έντασης σήματος που περιβάλλεται από στρώμα χαμηλής έντασης σήματος. Ο περιφερικός τραχηλικός ιστός παρουσιάζει ένταση μέσου σήματος, παρόμοια με το μυομήτριο. Σε εικόνες ενισχυμένης με αντίθεση γαδολινίου T_(1)\mathrm{T}_{1} -βεβαρημένες, το εσωτερικό βλεννογόνο επιθήλιο και ο περιτραχηλικός ιστός ενισχύονται περισσότερο από το εσωτερικό τραχηλικό στρώμα. Το παραμήτριο, συνδετικός μαλακός ιστός που βρίσκεται δίπλα και πλάγια στη μήτρα και δεν καλύπτεται από περιτόναιο, είναι αγγειακό και περιέχει πολλά εκφορητικά λεμφαγγεία. Οι αρτηρίες της μήτρας και οι άπω ουρητήρες διέρχονται από τους πλάγιους παραμετρικούς ιστούς. Το παραμήτριο εμφανίζει ένταση μέσου σήματος στις T_(1)\mathrm{T}_{1} -σταθμισμένες εικόνες και ποικίλου βαθμού ένταση υψηλού σήματος στις T_(2)\mathrm{T}_{2} -σταθμισμένες εικόνες.
MRI appearance of cervical carcinoma Εμφάνιση μαγνητικής τομογραφίας του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας
The superior soft tissue contrast provided by MRI compared with CT or ultrasonography makes it the best possible imaging modality for the assessment of the tumor volume and extent. On T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted sequences, cervical cancer is seen as a hyperintense mass relative to normal stroma. On T_(1)\mathrm{T}_{1}-weighted images, cervical cancer is usually isointense to normal stroma and may not be detectable. With dynamic contrast imaging, cervical cancer shows early contrast enhancement. Although contrast enhancement is also helpful in differentiating viable tumor from debris and areas of necrosis, it has not been shown to improve overall staging accuracy ( 34-3734-37 ). Tumor volume is an important prognostic factor that has recently been included in the International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system. MRI is up to 93%93 \% accurate in the assessment of the tumor volume (38-41). It is believed that MRI is also accurate in local staging. The accuracy rates are 94%94 \% for assessment of deep stromal invasion, another prognostic indicator, 88% for detection of the presence of stromal invasion, and 78%78 \% for evaluation of the depth of stromal invasion (21, 34, 42-45). Η ανώτερη αντίθεση των μαλακών μορίων που παρέχει η μαγνητική τομογραφία σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία ή την υπερηχογραφία την καθιστά την καλύτερη δυνατή απεικονιστική μέθοδο για την εκτίμηση του όγκου και της έκτασης του όγκου. Στις T_(2)\mathrm{T}_{2} -βαρυφορικές ακολουθίες, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας φαίνεται ως μια υπερένταση μάζα σε σχέση με το φυσιολογικό στρώμα. Στις T_(1)\mathrm{T}_{1} -βαρυφορικές εικόνες, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι συνήθως ισόπυκνος σε σχέση με το φυσιολογικό στρώμα και ενδέχεται να μην είναι ανιχνεύσιμος. Με τη δυναμική απεικόνιση αντίθεσης, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας παρουσιάζει πρώιμη ενίσχυση αντίθεσης. Αν και η σκιαγραφική ενίσχυση είναι επίσης χρήσιμη για τη διαφοροποίηση του βιώσιμου όγκου από τα υπολείμματα και τις περιοχές νέκρωσης, δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη συνολική ακρίβεια σταδιοποίησης ( 34-3734-37 ). Ο όγκος του όγκου είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας που πρόσφατα συμπεριλήφθηκε στο σύστημα σταδιοποίησης της Διεθνούς Ομοσπονδίας Γυναικολογίας και Μαιευτικής. Η μαγνητική τομογραφία είναι έως και 93%93 \% ακριβής στην εκτίμηση του όγκου του όγκου (38-41). Πιστεύεται ότι η μαγνητική τομογραφία είναι επίσης ακριβής στην τοπική σταδιοποίηση. Τα ποσοστά ακρίβειας είναι 94%94 \% για την εκτίμηση της βαθιάς στρωματικής διήθησης, ενός άλλου προγνωστικού δείκτη, 88% για την ανίχνευση της παρουσίας στρωματικής διήθησης και 78%78 \% για την αξιολόγηση του βάθους της στρωματικής διήθησης (21, 34, 42-45).
Magnetic resonance imaging staging criteria also follow those of the International Federation of Gynecology and Obstetrics clinical staging system. In Stage IB disease, the tumor is confined to the cervix and is depicted as a highsignal intensity lesion surrounded by normal cervical stroma ( 21,42,43,4621,42,43,46 ). In Stage IIA, vaginal invasion is demonstrated as disruption of the low-signal intensity vaginal wall (43,47)(43,47). Parametrial invasion (Stage IIB) is visualized as an irregular cervical margin, obliterated parametrial fat planes, parametrial stranding, parametrial enlargement, or disrup- Τα κριτήρια σταδιοποίησης με απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού ακολουθούν επίσης τα κριτήρια του κλινικού συστήματος σταδιοποίησης της Διεθνούς Ομοσπονδίας Γυναικολογίας και Μαιευτικής. Στο στάδιο ΙΒ της νόσου, ο όγκος περιορίζεται στον τράχηλο της μήτρας και απεικονίζεται ως βλάβη υψηλής έντασης σήματος που περιβάλλεται από φυσιολογικό τραχηλικό στρώμα ( 21,42,43,4621,42,43,46 ). Στο στάδιο IIA, η κολπική διείσδυση καταδεικνύεται ως διαταραχή του κολπικού τοιχώματος χαμηλής έντασης σήματος (43,47)(43,47) . Η παραμετρική διείσδυση (Στάδιο IIB) απεικονίζεται ως ακανόνιστο τραχηλικό περιθώριο, σβησμένα παραμετρικά λιπώδη επίπεδα, παραμετρική κλώση, παραμετρική διόγκωση ή διαταραχή-
tion of the low-signal intensity peripheral stroma by highsignal intensity tumor (21, 42, 43, 46). Stage III disease (pelvic sidewall involvement) is present when the tumor extends beyond the lateral margins of the cardinal ligaments and when the signal intensity of the pelvic musculature is increased on T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted sequences (43). Bladder and rectal invasion (Stage IVA) is demonstrated by increased signal intensity in the normally low-signal intensity bladder or rectal wall on T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted sequences and contrast-enhanced T_(1)\mathrm{T}_{1}-weighted sequences. του περιφερικού στρώματος χαμηλής έντασης σήματος από τον όγκο υψηλής έντασης σήματος (21, 42, 43, 46). Η νόσος σταδίου ΙΙΙ (προσβολή των πλευρικών τοιχωμάτων της πυέλου) υπάρχει όταν ο όγκος επεκτείνεται πέρα από τα πλευρικά όρια των καρδιακών συνδέσμων και όταν η ένταση σήματος του μυϊκού συστήματος της πυέλου είναι αυξημένη στις T_(2)\mathrm{T}_{2} -βαρυφορικές ακολουθίες (43). Η διείσδυση στην ουροδόχο κύστη και το ορθό (στάδιο IVA) καταδεικνύεται από αυξημένη ένταση σήματος στο συνήθως χαμηλής έντασης σήματος τοίχωμα της ουροδόχου κύστης ή του ορθού στις T_(2)\mathrm{T}_{2} -σταθμισμένες ακολουθίες και στις σκιαγραφικά ενισχυμένες T_(1)\mathrm{T}_{1} -σταθμισμένες ακολουθίες.
The accurate staging of cervical cancer is paramount, because it determines treatment planning. Stage IB (confined to the cervix) or IIA (vaginal invasion) disease are treated with radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy or RT. Stage IIB disease (parametrial invasion) or greater, however, is best treated with primary RT with concurrent cisplatin-based chemotherapy. The MRI accuracy of parametrial invasion (Stage IIB) ranges from 87%87 \% to 94%94 \%. In assessing lymph node involvement, the accuracy of MRI ( 72%72 \% to 93%93 \% ) is similar to that of CT (21,22,42,44(21,22,42,44, 48, 49). The overall accuracy of MRI staging of cervical cancer is 76%76 \% to 89%89 \%, superior to clinical examination and ultrasound and CT staging (21, 34, 42-45). MRI is also cost effective as the initial imaging modality in patients with tumors > 2cm>2 \mathrm{~cm} or endocervical in location (50). Η ακριβής σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι υψίστης σημασίας, διότι καθορίζει τον προγραμματισμό της θεραπείας. Η νόσος σταδίου ΙΒ (περιορίζεται στον τράχηλο) ή ΙΙΑ (κολπική εισβολή) αντιμετωπίζεται με ριζική υστερεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή ή RT. Ωστόσο, η νόσος σταδίου IIB (παραμετρική διείσδυση) ή μεγαλύτερη, αντιμετωπίζεται καλύτερα με πρωτογενή RT με ταυτόχρονη χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη. Η ακρίβεια της μαγνητικής τομογραφίας της παραμετρικής διείσδυσης (στάδιο IIB) κυμαίνεται από 87%87 \% έως 94%94 \% . Στην εκτίμηση της προσβολής των λεμφαδένων, η ακρίβεια της μαγνητικής τομογραφίας ( 72%72 \% έως 93%93 \% ) είναι παρόμοια με εκείνη της αξονικής τομογραφίας (21,22,42,44(21,22,42,44 , 48, 49). Η συνολική ακρίβεια της σταδιοποίησης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με μαγνητική τομογραφία είναι 76%76 \% έως 89%89 \% , ανώτερη από την κλινική εξέταση και τη σταδιοποίηση με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία (21, 34, 42-45). Η μαγνητική τομογραφία είναι επίσης οικονομικά αποδοτική ως αρχική απεικονιστική μέθοδος σε ασθενείς με όγκους > 2cm>2 \mathrm{~cm} ή ενδοτραχηλικής εντόπισης (50).
MRI sequences Ακολουθίες MRI
Both T_(1^(-))\mathrm{T}_{1^{-}}and T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted sequences are required for evaluation of the female pelvis. T_(1)\mathrm{T}_{1}-weighted imaging provides excellent contrast between fat and soft tissue and is the optimal sequence for assessment of lymphadenopathy. T_(1)\mathrm{T}_{1}-weighted sequences are also useful for characterization of soft tissues. Both hemorrhage and fat demonstrate highsignal intensity on T_(1)\mathrm{T}_{1}-weighted images, and a fat-saturation sequence can be used to differentiate the two. With fatsaturation techniques, fat appears dark (fat saturated) and hemorrhage remains high in signal intensity. T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted sequences are optimal for demonstrating the zonal anatomy of the uterus and cervix, identifying ovaries, and depicting pathologic conditions. Conventional spin echo T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted imaging has been replaced by fast spin echo (FSE) T_(2^(-))\mathrm{T}_{2^{-}} weighted techniques, which require less imaging time and, therefore, reduce motion artifact (51-53). Breath-hold sin-gle-shot FSE pulse sequences, which decrease imaging time and motion even further, have recently been developed (51, 54). Για την αξιολόγηση της γυναικείας πυέλου απαιτούνται τόσο οι T_(1^(-))\mathrm{T}_{1^{-}} όσο και οι T_(2)\mathrm{T}_{2} σταθμισμένες ακολουθίες. Η απεικόνιση με T_(1)\mathrm{T}_{1} -βαρύτητα παρέχει εξαιρετική αντίθεση μεταξύ λίπους και μαλακών μορίων και αποτελεί τη βέλτιστη ακολουθία για την αξιολόγηση της λεμφαδενοπάθειας. T_(1)\mathrm{T}_{1} -βαρυτικές ακολουθίες είναι επίσης χρήσιμες για τον χαρακτηρισμό των μαλακών ιστών. Τόσο η αιμορραγία όσο και το λίπος παρουσιάζουν υψηλή ένταση σήματος στις T_(1)\mathrm{T}_{1} -σταθμισμένες εικόνες και μια ακολουθία κορεσμού λίπους μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διαφοροποίηση των δύο. Με τις τεχνικές κορεσμού λίπους, το λίπος εμφανίζεται σκούρο (κορεσμένο λίπος) και η αιμορραγία παραμένει υψηλή σε ένταση σήματος. Οι T_(2)\mathrm{T}_{2} -βεβαρημένες ακολουθίες είναι βέλτιστες για την επίδειξη της ζωνικής ανατομίας της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας, την αναγνώριση των ωοθηκών και την απεικόνιση παθολογικών καταστάσεων. Η συμβατική απεικόνιση με T_(2)\mathrm{T}_{2} -βεβαρημένη ηχώ σπιν (spin echo) έχει αντικατασταθεί από τις τεχνικές γρήγορης ηχώ σπιν (FSE) T_(2^(-))\mathrm{T}_{2^{-}} -βεβαρημένης απεικόνισης, οι οποίες απαιτούν λιγότερο χρόνο απεικόνισης και, ως εκ τούτου, μειώνουν το artifact κίνησης (51-53). Πρόσφατα έχουν αναπτυχθεί παλμοσειρές FSE με παλμούς που κρατούν την αναπνοή (breath-hold sin-gle-shot), οι οποίες μειώνουν ακόμη περισσότερο τον χρόνο απεικόνισης και την κίνηση (51, 54).
Intravenous contrast enhancement, with gadolinium chelates ( 0.1mmol//kg0.1 \mathrm{mmol} / \mathrm{kg} ), may be useful in characterizing and better depicting the extent of lesions, as well as in assessing the vascular anatomy. Gadolinium chelates can be used safely in patients with allergies to iodinated contrast media and/or renal impairment. Gadolinium is routinely used in the evaluation of endometrial and ovarian disease. Gadolinium is not routinely used in the staging of cervical cancer, because it has not been shown to improve overall staging accuracy (35-37). However, it can help differentiate viable Η ενδοφλέβια σκιαγραφική ενίσχυση, με χηλικά άλατα γαδολινίου ( 0.1mmol//kg0.1 \mathrm{mmol} / \mathrm{kg} ), μπορεί να είναι χρήσιμη για τον χαρακτηρισμό και την καλύτερη απεικόνιση της έκτασης των βλαβών, καθώς και για την αξιολόγηση της αγγειακής ανατομίας. Τα χηλικά άλατα γαδολινίου μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε ασθενείς με αλλεργία στα ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα ή/και νεφρική δυσλειτουργία. Το γαδολίνιο χρησιμοποιείται συνήθως στην αξιολόγηση της νόσου του ενδομητρίου και των ωοθηκών. Το γαδολίνιο δεν χρησιμοποιείται συνήθως στη σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, επειδή δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τη συνολική ακρίβεια της σταδιοποίησης (35-37). Ωστόσο, μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση των βιώσιμων
SPECIAL INSTRUCTIONS: ΕΙΔΙΚΈΣ ΟΔΗΓΊΕΣ:
SEQ
COIL
PLANE
TR
TE
FLIP ETL
BW (kHz)
FOV (cm)
SLICE THICK
GAP
MATRIX Frq/phase MATRIX Frq/φάση
NEX
IMAGING OPTIONS ΕΠΙΛΟΓΈΣ ΑΠΕΙΚΌΝΙΣΗΣ
1. FSE T2
pelvic πυελική
Sagittal Τοξοειδής
2000
85
16
36-48
10
0
256/256
1
Localizer. Εντοπιστής.
2. SE T1
pelvic πυελική
Axial Αξονική
5-700
10-15
16
24-28
5
1
256/256
2
StSIap RC
Extend to renal hilum if pelvic nodes present Επέκταση στο νεφρικό λοφίο εάν υπάρχουν πυελικοί κόμβοι
3. FSE T2
pelvic πυελική
Axial Αξονική
4000
85
8
16
24-28
5
1
512/256
2
St:SIap SPF NPW
Frq AP to reduce abd. wall motion artifact Frq AP για να μειωθεί το τεχνούργημα κίνησης του κοιλιακού τοιχώματος
4. FSE T2
pelvic πυελική
Sagittal Τοξοειδής
4000
85
8
16
24-28
5
1
512/256
2
St:Siap SPF NPW St: Siap SPF NPW
Frq AP to reduce abd. wall motion Frq AP για τη μείωση της κίνησης του κοιλιακού τοιχώματος
Options Επιλογές
1.SSFSE T2
pelvic πυελική
Sag+/-Ax
oo\infty
100
62.5
24-32
5
1
256/256
0.5
Breath hold salvage T2 Διάσωση αναπνοής T2
2. FSE T2
pelvic πυελική
Obl Cor
4000
85
8
16
24-28
5
1
512/256
2
If cervical mass not well seen on ax or cor Εάν η αυχενική μάζα δεν φαίνεται καλά στο αξονικό ή στο στεφανιαίο
3. SE T1 post gad
pelvic πυελική
Sag+ax
5-700
10-15
16
24-28
5
1
256/256
2
St:SIap RC Post gad
NPW for sag. sequence. If suspect bladder & rectal involvement. NPW για την ακολουθία sag. Εάν υπάρχει υποψία συμμετοχής της ουροδόχου κύστης και του ορθού.
Appendix 2. Protocol for cervical carcinoma magnetic resonance imaging (MRI) for staging and brachytherapy. Παράρτημα 2. Πρωτόκολλο για την απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας για σταδιοποίηση και βραχυθεραπεία.
tumor from debris and areas of necrosis and assess for bladder or rectal involvement. τον όγκο από τα υπολείμματα και τις περιοχές νέκρωσης και αξιολογήστε για συμμετοχή της ουροδόχου κύστης ή του ορθού.
MRI protocol for cervical cancer Πρωτόκολλο μαγνητικής τομογραφίας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας
Imaging should be performed on a high-field-strength, 1.5-Tesla magnet with a phased-array surface coil, because it provides a greater signal/noise ratio, resulting in improved spatial resolution compared with the generalized body coil (55). For optimal imaging results, movement artifact must be kept to a minimum. Bowel motion should be limited by having patients fast for 4-6h4-6 \mathrm{~h} before the study and, if not medically contraindicated, administration of an antiperistaltic agent (glucagon 1 mg i.v. or i.m. or buscopan 20 mg i.v. or i.m.) just before the examination. Abdominal binding should be used to reduce the anterior abdominal wall motion. Respiratory compensation should be used to minimize breathing artifact. A Foley catheter should be inserted into the bladder, and the bladder distended with saline before the examination. The degree of bladder distension should be the same as that used during treatment. The area of coverage should extend from the aortic bifurcation down through the introitus, with a 24-28-cm24-28-\mathrm{cm} field of view, 5-mm5-\mathrm{mm} slice thickness with a 1-mm1-\mathrm{mm} gap, 16-kHz16-\mathrm{kHz} band- Η απεικόνιση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε μαγνήτη 1,5-Tesla υψηλής αντοχής με πηνίο επιφανείας φασικής συστοιχίας, επειδή παρέχει μεγαλύτερο λόγο σήματος/θορύβου, με αποτέλεσμα βελτιωμένη χωρική ανάλυση σε σύγκριση με το πηνίο γενικευμένου σώματος (55). Για βέλτιστα αποτελέσματα απεικόνισης, το τεχνούργημα κίνησης πρέπει να διατηρείται στο ελάχιστο. Η κίνηση του εντέρου πρέπει να περιορίζεται με τη νηστεία των ασθενών για 4-6h4-6 \mathrm{~h} πριν από τη μελέτη και, εάν δεν αντενδείκνυται ιατρικά, με τη χορήγηση ενός αντιπερισταλτικού παράγοντα (γλυκαγόνη 1 mg i.v. ή i.m. ή βουσκοπάνη 20 mg i.v. ή i.m.) λίγο πριν από την εξέταση. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται κοιλιακό δέσιμο για τη μείωση της κίνησης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται αναπνευστική αντιστάθμιση για την ελαχιστοποίηση του αναπνευστικού τεχνήματος. Ένας καθετήρας Foley θα πρέπει να εισαχθεί στην ουροδόχο κύστη και η κύστη να διασταλεί με φυσιολογικό ορό πριν από την εξέταση. Ο βαθμός διάτασης της ουροδόχου κύστης θα πρέπει να είναι ο ίδιος με εκείνον που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η περιοχή κάλυψης θα πρέπει να εκτείνεται από το διχασμό της αορτής προς τα κάτω μέσω της εισαγωγής, με οπτικό πεδίο 24-28-cm24-28-\mathrm{cm} , πάχος φέτας 5-mm5-\mathrm{mm} με διάκενο 1-mm1-\mathrm{mm} , ζώνη 16-kHz16-\mathrm{kHz} .
width, 256-521 xx256256-521 \times 256 matrix, and NEX of 2 . An echo train length of 8 should be used for the FSE T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted sequences. The sequences for a diagnostic staging examination are as follows: πλάτος, 256-521 xx256256-521 \times 256 μήτρα και NEX 2 . Για τις σταθμισμένες ακολουθίες FSE T_(2)\mathrm{T}_{2} θα πρέπει να χρησιμοποιείται μήκος ακολουθίας ηχούς 8. Οι ακολουθίες για μια διαγνωστική εξέταση σταδιοποίησης έχουν ως εξής:
Sagittal plane of section, FSE T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted image; repeat with single-shot FSE T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted image if motion artifact present. Οβελιαίο επίπεδο τομής, εικόνα FSE T_(2)\mathrm{T}_{2} - σταθμισμένη- επανάληψη με εικόνα FSE T_(2)\mathrm{T}_{2} - σταθμισμένη με μία λήψη, εάν υπάρχει τεχνούργημα κίνησης.
Axial plane of section, FSE _(2)_{2}-weighted image; repeat with single-shot FSE T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted image if motion artifact present. Αξονικό επίπεδο τομής, σταθμισμένη εικόνα FSE _(2)_{2} - επαναλάβετε με σταθμισμένη εικόνα FSE T_(2)\mathrm{T}_{2} μιας λήψης, εάν υπάρχει τεχνούργημα κίνησης.
Axial plane of section, T_(1)\mathrm{T}_{1}-weighted image; scan to renal hilum if pelvic lymphadenopathy present. Αξονικό επίπεδο τομής, T_(1)\mathrm{T}_{1} -βαρυφορτισμένη εικόνα- σάρωση μέχρι το νεφρικό λοφίο εάν υπάρχει πυελική λεμφαδενοπάθεια.
Gadolinium should be administered and a sagittal plane of section, after contrast T_(1)T_{1}-weighted imaging, should be obtained only if cancer extension to the urinary bladder or rectum is suspected after reviewing the noncontrast images. Θα πρέπει να χορηγείται γαδολίνιο και να λαμβάνεται τομή σε σαγματικό επίπεδο, μετά από απεικόνιση με σκιαγραφικό T_(1)T_{1} -βαρύτητας, μόνο εάν υπάρχει υποψία επέκτασης του καρκίνου στην ουροδόχο κύστη ή το ορθό μετά την εξέταση των εικόνων χωρίς σκιαγραφικό.
The sequences required for the assessing position of the applicator include a sagittal plane of section, FSE T_(2^(-))\mathrm{T}_{2^{-}} weighted image and axial plane of section, FSE T_(2^(-))\mathrm{T}_{2^{-}} weighted image with the applicator in place. Single-shot FSE T_(2)\mathrm{T}_{2}-weighted MRI can be used, if adequate. Οι ακολουθίες που απαιτούνται για την αξιολόγηση της θέσης του εφαρμογέα περιλαμβάνουν μια εικόνα τομής σε σαγματικό επίπεδο, σταθμισμένη εικόνα FSE T_(2^(-))\mathrm{T}_{2^{-}} και μια εικόνα τομής σε αξονικό επίπεδο, σταθμισμένη εικόνα FSE T_(2^(-))\mathrm{T}_{2^{-}} με τον εφαρμογέα στη θέση του. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαγνητική τομογραφία FSE T_(2)\mathrm{T}_{2} σταθμισμένη με μία λήψη, εάν είναι κατάλληλη.
The MRI protocol is summarized in Appendix 2. Το πρωτόκολλο μαγνητικής τομογραφίας συνοψίζεται στο προσάρτημα 2.
Reprint requests to: Subir Nag, M.D., F.A.C.R., F.A.C.R.O., Arthur G. James Cancer Hospital, Ohio State University, 300 W. 10th Ave., Columbus, OH 43210. Tel: (614) 293-3246; Fax: (614) 293-4044; E-mail: nag.1 @ osu.edu Αιτήματα αναδημοσίευσης προς: James Cancer Hospital, Ohio State University, 300 W. 10th Ave., Columbus, OH 43210. Τηλέφωνο: (614) 293-3246- Φαξ: (614) 293-4044- E-mail: nag.1 @ osu.edu
Presented at the 89th Annual Meeting of the Radiological Society Παρουσιάστηκε στην 89η Ετήσια Συνάντηση της Ακτινολογικής Εταιρείας
